从接诊到随访：皮肤科护士的湿疹病例记录全流程

从接诊到随访：皮肤科护士的湿疹病例记录全流程

湿疹是一种常见的皮肤病，科学记录湿疹病例对于诊断和治疗至关重要。皮肤科护士在这一过程中扮演着重要角色，他们不仅需要细致观察和记录患者的皮肤状况，还要提供专业的护理和健康指导。本文将从皮肤科护士的专业视角，介绍如何科学记录湿疹病例。

湿疹病例记录的第一步是收集患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别等。此外，患者的主诉也是重要信息，例如“皮肤瘙痒伴皮疹持续两周”等。这些基本信息为后续的诊断和治疗提供了基础。

现病史

现病史记录了患者从发病到就诊期间的详细情况。例如，患者可能描述为：“于两周前开始出现皮肤瘙痒，随后逐渐出现红色丘疹及小水疱，主要分布在四肢和躯干，部分区域因搔抓导致渗液和结痂。症状时轻时重，夜间尤为明显，影响睡眠和日常生活。”

既往史

既往史记录了患者过去的健康状况，包括是否有其他慢性疾病或过敏史。例如：“否认其他慢性疾病或过敏史。”

体格检查是湿疹病例记录的重要环节。皮肤科护士需要仔细观察患者的皮肤状况，并记录以下关键信息：

• 皮损类型：红斑、丘疹、水疱、渗液、结痂等
• 分布范围：四肢、躯干、面部等
• 颜色：红色、暗红色等
• 形状和大小：点状、片状、融合成片等
• 其他特征：抓痕、渗出、边界不清等

例如：“可见对称分布的红斑、丘疹、水疱，部分融合成片，伴抓痕和少量渗出，边界不清。”

辅助检查包括实验室检查和影像学检查。例如，血常规检查可能显示正常，而过敏原检测可能提示某些过敏反应。这些信息对于确定湿疹的类型和诱因非常重要。

皮肤科护士在湿疹护理中发挥着重要作用。他们需要记录以下内容：

• 用药指导：局部使用糖皮质激素乳膏、口服抗组胺药等
• 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，使用温和的无皂清洁剂
• 健康教育：指导患者避免接触可能的刺激物或过敏源
• 生活方式建议：保持良好的饮食习惯，避免极端温度

定期随访是湿疹管理的重要环节。通过智慧医疗系统，皮肤科护士可以为患者提供个性化的健康指导。例如，同济医院过敏反应科通过“全流程门诊患者画像个体化健康指导”项目，为患者提供诊前、诊中、诊后的连续性服务，显著提高了患者的生活质量和治疗满意度。

科学记录湿疹病例不仅有助于医生制定和调整治疗方案，还能帮助患者更好地了解和管理自己的病情。通过皮肤科护士的专业护理和指导，患者可以更有效地控制湿疹症状，提高生活质量。