肿瘤手术完全切除（R0）：如何提升患者长期存活率
肿瘤手术完全切除（R0）：如何提升患者长期存活率
"肿瘤切干净了吗？"这是每个做完手术的患者最关心的问题。医生口中常提到的R0、R1、R2这些专业术语，到底是什么意思？它们与患者的生存率有何关系？
R0、R1、R2是什么意思？
早在1978年，美国肿瘤联合会（AJCC）首次引入残留肿瘤分级（R分级）概念。如今R分级已经广泛应用于胃癌、结直肠癌和非小细胞肺癌等恶性肿瘤切除的评估中。
- R0（肿瘤完全切除）：在显微镜下切缘找不到癌细胞，肉眼或镜下均没有癌细胞残留，病灶被完整切除。
- R1（显微镜下残留）：切除了所有大块病灶，镜下切缘有癌细胞。
- R2（肿瘤肉眼残留）：肉眼可见切缘组织。
如何达到R0切除？
根据肿瘤分级、部位和生物学特性决定切除范围，一般距肿瘤边缘3-5厘米。为确保切除范围，有学者主张术中对切缘多点取材做冷冻切片检查，以确保阴性切缘。
术野中残留肿瘤组织或细胞，必然导致局部种植性复发，甚至发生远处转移。因此，术中必须遵循“无瘤操作技术”，肿瘤整块切除后，应对术野进行“灭瘤处理”。区域淋巴结转移者应同时行区域淋巴结清除术。
R0手术的意义
肿瘤彻底根治性切除、达到期望的R0切除的要求，可使恶性肿瘤患者尽可能获得长期存活率。
在一项研究中，474例原发性肝细胞癌肝切除术患者在随访41（中位值）个月后，进行残留肿瘤分级分析，R0切除315例，1、2、5和10年的总存活率为97%、86%、56%和35%，无瘤存活率84%、67%、42%和30%；非R0切除91例，1、2和5年的总存活率为48%、26%和10%，无瘤存活率为22%、11%和3%。
由此可见，随着手术技术的提高和理念的转变，R0切除率逐渐提高，患者的生存率也得到相应的提高。
R0切除的影响因素
术前评估
术前通过影像学检查对肿瘤进行的分期在可切除性评估中具有重要作用。根据肿瘤的发生部位、病变大小、侵犯深度，以及与周围组织器官的关系，综合判断后分析肿瘤的T分期，再结合淋巴结分期以及肿瘤是否有远处转移，共同制定切除计划，从而可以更合理地进行根治性手术，增加R0手术的切除率。
新辅助治疗
新辅助治疗包括放射治疗、药物治疗等。术前进行放疗以及化疗可有效减轻肿瘤负荷，促使肿瘤降期，进而有效提高手术的切除率。
病理检查技术、病理类型
目前，尚缺乏标准化的方式对术后的组织标本进行解剖及应用标准化的病理技术来定义真正意义上显微镜下的切缘阴性。
手术经验及技巧
随着人们对局部解剖认识的逐渐加深，术中组织分离手段、手术入路的改进及一系列外科新技术的不断应运而生，可更加有效地提高手术的安全性及肿瘤的R0切除率。
为了实现R0切除，其实最重要的是多学科协作充分讨论、相互配合、多次评估，才有可能实现在手术阶段的完全切除。即使最有经验的外科医生，也需要与影像科、肿瘤内科、放疗科、病理科专家通力合作，识别从确诊到实现R0手术过程中的种种障碍，一一击破，才能得到真正的患者生存获益。
写在最后
虽然，肿瘤的R0切除优于R1，但并不是手术切除的范围越大越好，一味的扩大化手术并不能提高生存率，反而可能增加并发症的发生，给身体造成严重的损伤。
参考文献
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