病案首页填写，你真的懂吗？

创作时间:

2025-01-21 21:54:19

作者:

@小白创作中心

病案首页填写，你真的懂吗？

病案首页是患者住院信息的高度概括，用于医疗管理、统计分析及医保支付等。其填写需遵循规范，确保数据准确完整。

病案首页的重要性

病案首页是病人出院后诊断与治疗的总结，是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据。病案首页数据是医院进行医疗质量管理、临床科研和医保支付的重要基础。随着DRG（按疾病诊断相关分组）付费政策的实施，病案首页数据的准确性和完整性直接影响到医院的医保支付和绩效评价。

填写规范的具体要求

病案首页的内容包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。按照《住院病案首页数据质量管理与控制指标》（2016年版）的要求，病案首页中有76项为必填项目，其中：

27项为住院信息
22项为诊疗信息
25项为患者信息
2项为费用信息

主要诊断的选择原则

主要诊断是病案首页和医保结算清单都需要填写的一项重要内容。医保结算清单主要诊断的定义是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），突出医疗资源消耗；而病案首页主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，突出疾病难易程度。

具体选择原则包括：

主要诊断定义为经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
主要诊断一般应该是：
- 消耗医疗资源最多
- 对患者健康危害最大
- 影响住院时间最长
除下列规则中特殊约定的要求外，原则上 “入院病情”为“4 ”的诊断不应作为主要诊断。
一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。
择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。

其他关键信息的填写

患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、身份证号等，需准确无误。
入院信息：明确记录入院途径、入院时间及主诉。
出院信息：完整记录出院诊断（包括主要诊断和其他诊断）、离院方式。
手术与操作：详细描述手术名称、操作部位、方法和麻醉方式。

常见错误与问题

诊断选择错误：容易把患者入院诊断作为主要诊断，导致信息错误。例如，患者最初被诊断为慢性支气管炎，然而在住院阶段又发生肺气肿、呼吸衰竭等症状，而医护人员没有针对上述并发症进行及时记录。
诊断书写不规范：传统病案首页主要是根据医院从医经验、习惯进行书写，这种凭借习惯、经验的方式通常都存在一定的局限性，导致其本身不够规范、不够完善。
手术与操作书写不规范：针对手术设计的实际操作没有进行规范的填写，在手术类型、手术方法描述方面不够准确。在DRG中，即使诊断相同，治疗方式不同也会被分到不同的DRG分组中，即手术组、操作组、药物治疗组。按照相关治疗方式进行分组时，主要手术和操作的选择显得十分重要。
疾病编码错误：在医院信息化建设不断推进的过程中，自动生成疾病编码已经成为大部分医院广泛使用的方式。然而，因为部分医师对编码不够熟悉，不能够及时针对错误编码进行纠正。
其他方面的问题：在面临一些危急重症的情况下，极有可能因为事发突然，医护人员无法准确填写患者具体的信息资料，特别是对于姓名、年龄等基础信息。而在后期又没有及时针对相关内容进行更改，导致后期分组出现诸多问题。

如何提高填写质量

编码映射与转换：为了保证标准一致、分组准确和结果可比，医疗机构必须要根据医保要求进行编码映射，以及对首页编码数据进行转换。
明确首页填报人员职责：住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息四大模块共116个项目，首页填写不仅仅是病案科编码员的职责，从办理住院登记开始到最终数据上报，填报涉及各类信息采集录入人员、临床医师、编码员和信息管理人员。
加强对临床科室培训：临床医师比病案科编码员更了解患者病历具体情况，并且其临床专业知识是编码员无法比拟的，因此患者的疾病诊断和实际开展的手术操作，临床医师比编码员更加清楚。
重视编码员培训与储备：编码员作为“翻译员”，必须将临床医师填写的诊断和操作信息准确翻译成ICD编码，同时编码员作为病案首页数据的最终“守门员”，必须严格遵守编码原则，既不能低编、漏编损害医院利益，更不能高编涉嫌骗保。
PDCA循环管理法：通过计划（P）、执行（D）、检查（C）、处理（A）四个阶段的循环管理，不断提高病案首页的数据质量。