ACC发布HFrEF治疗新决策路径：四大支柱药物如何使用？

ACC发布HFrEF治疗新决策路径：四大支柱药物如何使用？

美国心脏病学会（ACC）最新发布了关于射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗的决策路径专家共识，提出了“四大支柱”药物治疗方案。这一方案基于近期大规模临床试验的新证据，并参考了2022年ACC/美国心脏协会（AHA）/美国心衰学会（HFSA）心衰指南的推荐建议。

“四大支柱”药物治疗方案

新专家共识决策路径提出了“四大支柱（4 pillars）”药物，包括：

1. 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
2. 有循证依据的β受体阻滞剂
3. 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）
4. 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

治疗慢性HFrEF的药物还包括袢利尿剂、肼屈嗪/硝酸异山梨酯、伊伐布雷定、维立西呱。除袢利尿剂外，上述所有药物均已在随机对照试验中显示可改善症状、减少住院和（或）延长生存期。使用地高辛治疗HFrEF缺乏当代证据，其主要用于低血压患者房颤的心率控制。

在无低血压、电解质/肾脏不稳定或既往因血管性水肿使用ACEI/ARB的情况下，应首选ARNI，应尽可能用作一线治疗。若无法使用（如收缩压<100 mmHg），建议使用ACEI/ARB。一旦确诊HFrEF，建议尽早快速开始使用ARNI、有循证依据的β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i（图1）。随后调整治疗方案，以快速达到目标剂量。在可能的情况下，鼓励同时启动和滴定一种以上药物；一些患者可能可耐受更快速的药物滴定。

图1 指南指导的药物治疗用药流程

对于未接受上述任何药物的患者，临床医生应尽量在3个月内实现最佳的4种支柱药物治疗。对于那些已经使用了部分支柱药物的患者来说，时间应该更短。虽然没有规定上述支柱药物启动或滴定的具体顺序，但以下是一些有用的指导意见：

1. 以低剂量启动所有的支柱药物治疗，可能比以最大可耐受剂量使用一种或两种药物治疗更有益；
2. β受体阻滞剂的启动和滴定应推迟到失代偿心衰得到纠正时；
3. ARNI和SGLT2i可能减少利尿剂需求；
4. MRA和SGLT2i通常降压效果较弱；
5. 估计肾小球滤过率（eGFR）轻度下降不一定停药。

图2 新专家共识决策路径中指南指导的药物治疗（包括新治疗）

随访期间，应经常评估患者的临床状况、血压和肾功能（以及电解质）。另外，重新评估利钠肽水平可能有助于治疗决策（如调整利尿剂剂量），并预测四大支柱药物治疗对心脏重构的改善情况。应在药物达到目标（或最大耐受）剂量后3~6个月进行心室功能重新评估，以确定是否需要植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）和（或）心脏再同步治疗（CRT）。

实现最佳治疗的策略

为使患者获益最大，必须迅速启动治疗并滴定至最大耐受剂量。可以同时开始和（或）滴定1种以上药物，在某些情况下，可同时开始使用全部4类支柱药物。服用ARNI的患者，可以每周增加剂量，同时监测肾功能、血钾和血压。为了ARNI获得最佳滴定，可能需要较低剂量的袢利尿剂来进行滴定；在这种情况下，需要密切关注钾浓度，因为袢利尿剂的利尿作用可能效果欠佳，可能需要限制补充剂和/或饮食来源的钾摄入。对于无失代偿性心衰证据且无较高剂量应用禁忌证的患者，β受体阻滞剂的剂量应每1~2周调整一次。虚弱患者或血液动力学状态不佳的患者可能需要更长的滴定时间，而临床状况稳定的患者可能需要更快速的滴定。

MRA可作为已在接受β受体阻滞剂和ARNI（或ACEI/ARB）治疗、有症状的慢性HFrEF患者治疗的一部分。在加用MRA之前，其他药物无需达到目标剂量或最大耐受剂量，MRA也可与其他GDMT（如SGLT2i）联用。使用SGLT2i可降低高钾血症风险，并使MRA得以持续应用。在使用MRA时，需遵循指南建议监测肾功能和血钾。除非有禁忌证，否则应加用SGLT2i。在加用SGLT2i之前，其他药物没有必要达到目标或最大耐受剂量。SGLT2i可与其他药物（如螺内酯）起始联用。SGLT2i以固定剂量使用，不需要滴定。血压较低的患者对SGLT2i有独特的良好耐受性，使得该类药物（和MRA）成为这种情况下的重要治疗选择。在密切监测体重和症状的情况下，可能需要调整袢利尿剂的剂量。

肾功能异常和（或）高钾血症是GDMT启动和滴定的常见障碍。对于高钾血症患者，第一步是要提供关于低钾饮食的教育。在这种情况下，应优先使用SGLT2i，因为这类药物有助于缓解高钾血症。此外，可考虑使用新一代钾粘合剂（patiromer和环硅酸锆钠）。对于已确诊肾病的患者来说，在开始和升级GDMT治疗时可能需要更加谨慎。对于中度肾功能受损（eGFR为30<60 ml/min/1.73 m2）的患者，在决定起始用ARNI沙库巴曲/缬沙坦时无需调整剂量。对于严重肾功能受损（eGFR<30 ml/min/1.73 m2）的患者，沙库巴曲/缬沙坦的起始剂量应减少至24/26 mg、每日两次。尽管缺乏确切的数据，在严重肾功能受损患者中，ACEI/ARB通常被认为是安全的。MRA禁用于严重肾功能受损（eGFR<30 ml/min/1.73 m2，或男士血肌酐>2.5 mg/dl或女士血肌酐>2 mg/dl）或血钾>5.0 mmol/L的患者。SGLT2i可在eGFR很低的情况下初始应用，恩格列净、达格列净、索格列净分别可低至20、30、25 ml/min/1.73 m2时启用。即便eGFR降至上述数值以下，也无需强制停药。应在ARNI/ACEI/ARB开始应用或增大剂量后12周内评估肾功能和血钾。对于肾功能正常或轻至中度肾功能受损患者，开始应用或滴定MRA后应在12周内评估肾功能和血钾。后续监测间隔应根据肾功能和容量状态的临床稳定性决定，但前3个月至少每月监测一次，此后每3个月监测一次。在起始应用和滴定会影响肾功能的药物时，如eGFR降低>30%或出现高钾血症，提醒临床医生可能需要减少剂量。但临床医生应认识到，在强利尿剂治疗期间或开始使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂时，eGFR可能会出现短期的一过性变化，这并不能预测长期不良预后，也不需要减少剂量。同样，在开始使用SGLT2i后，eGFR最初可能轻度下降，但长期有肾功能保护作用。对于有低血容量证据的患者，应减少利尿剂的剂量。在肾功能不全或低血压的情况下，也可能需要减少ARNI剂量。高钾血症也可能需要改变药物治疗。在启动GDMT并以达到临床试验剂量或最大耐受剂量为目标进行滴定后，应定期评估慢性HFrEF患者。对于大多数患者来说，合理的时间间隔是每36个月一次。

特殊情况处理

转诊时机

对于具有高危特征（I-NEED-HELP：需要使用正性肌力药物、NYHA心功能分级Ⅲb/Ⅳ级或利钠肽水平持续升高、终末器官功能障碍、左室射血分数≤35%、除颤器放电、1次以上住院、尽管利尿剂治疗已升级仍存在水肿、血压低且心率快、对可改善预后的药物持续不耐受或GDMT下调）的慢性心衰患者，应考虑转诊至心衰专家，以评估其对高级心衰治疗的需求。新发心衰也可以考虑转诊，以进行初步评估和管理、对潜在心衰病因提供第二意见、对已知晚期心衰或特定心肌病进行持续评估以及评估是否适合临床试验招募。

协调治疗

心衰的管理是复杂的，需要高度的治疗协作。应采用多学科、基于团队的管理方法，强调以患者为中心的治疗、共同决策和有效沟通。随着新的药物和设备的出现，需要多方（包括患者）之间的最佳沟通，治疗协作尤为重要。例如，对于合并2型糖尿病且正在考虑使用SGLT2i的心衰患者，可能的方法包括会诊或团队管理。心衰治疗团队的必要技能包括：精通对心衰进展和恶化的监测、治疗协作、治疗处方和监测以及对患者和其护理人员的教育等。

提高依从性

提高依从性的有效策略应针对个体患者的需求，包括患者教育、简化整体用药方案、降低成本和减少获取障碍、提醒用药、利用临床药师和认知行为疗法。

特定患者群体

老年患者应尝试应用GDMT的目标剂量，并密切监测任何药物不良反应。老年患者的最佳剂量可能低于临床研究中所用的剂量或年轻患者的耐受剂量。此外，用药和剂量的决定应考虑患者的整体情况。有时，停药或减少剂量可能是适当的措施，以纠正或预防药物相关并发症。没有证据表明，在身体衰弱的情况下，目前的任何疗法都应该停止或调整剂量。对于合并衰弱的患者，潜在的干预措施包括多方面康复以及在HFrEF标准治疗的基础上实施认知和营养支持计划。

费用管理

心衰的经济负担是巨大的，并且预计随着心衰患病率的增加和医疗费用的增加而显著增加。除了住院成本，心血管药物成本是心衰患者的第二大成本。降低患者的费用和增加心衰药物的可及性对于改善心衰患者预后非常重要。实现这一目标的策略包括：临床医生之间协调治疗以尽量减少不必要的重复检查，尽可能使用仿制药，与多学科团队合作确定患者援助计划，要求药房价格匹配，确定卫生系统参与药品定价计划的资格以降低目标弱势患者群体的用药相关费用，开处方时要考虑保险覆盖用药的限制。

复杂管理

在心衰治疗日益复杂的背景下，评估和解决与患者健康相关的社会决定因素非常重要。HFrEF中庞大且不断增长的靶点和治疗列表，使心衰管理变得非常复杂。然而，一些指导原则可以改善GDMT的决策和依从性，这反过来可能会改善患者的预后。

1. GDMT是心衰治疗的基础，应优先考虑预期获益最高的GDMT。
2. 目标剂量与最佳结果相关。
3. 立即启动GDMT，并在每次就诊时进行滴定。
4. 应优先关注实现GDMT的临床、社会和财务障碍。
5. 努力管理容量状态，可减少患者症状。
6. 耐受性和副作用部分取决于GDMT的处方方式和时间。
7. 在持续使用最佳剂量的所有GDMT至少3~6个月后，应考虑一级预防ICD和CRT，随后重新评估左室射血分数和其他器械治疗适应证。
8. 对于在所有GDMT都达到最佳剂量的情况下仍有症状的慢性中至重度至重度二尖瓣反流患者，可考虑经导管二尖瓣修复术。
9. 关注患者的症状、功能容量和心脏功能。
10. 治疗对患者的价值是获益和负担的结合，因为它们与患者的价值观、目标和意愿有关。
11. 团队护理对于优化GDMT至关重要，可能包括频繁随访、远程医疗访问和远程监控。

合并症管理

在HFrEF患者中，除了管理心血管共病外，还应注意解决影响心衰结果的非心血管共病，如糖尿病、慢性肾脏病、睡眠呼吸障碍、缺铁、病毒感染（通过接种疫苗进行预防）。其中，糖尿病、病毒性呼吸道感染、贫血/缺铁尤其值得关注。对于糖尿病患者，应考虑咨询内分泌医生，每年至少监测一次血清肌酐和蛋白尿，用SGLT2i治疗高血糖症，根据ACC相关专家共识决策路径和ADA糖尿病诊疗标准来治疗。对于合并缺铁的患者，建议考虑静脉补铁来改善症状。促红细胞生成素刺激剂不应用于治疗心衰患者的贫血。针对流感、肺炎和新冠肺炎病毒的疫苗接种，可显著改善心衰患者的死亡率和住院治疗结局。

姑息治疗

姑息治疗是心衰治疗的一个组成部分。所有临床医生都可以通过定期确定治疗目标、强调生活质量、在整个心衰过程中（包括生命末期）管理充血性症状、利用决策支持工具以及参与准备计划来为姑息治疗支持做出贡献。

总结

新的专家共识决策路径在2021年优化心衰治疗专家共识决策路径的基础上，融合了STRONG-HF和VICTORIA等近期大规模临床试验的新证据，并参考了2022年ACC/美国心脏协会（AHA）/美国心衰学会（HFSA）心衰指南的推荐建议。

参考文献
[1]2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Mar 08, 2024.