低剂量CT筛查肺结节，40岁以上人群是高危群体
低剂量CT筛查肺结节，40岁以上人群是高危群体
郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科李慧医生强调，肺结节的早期筛查至关重要。通过低剂量螺旋CT等方法，可以有效检测和诊断肺结节，从而实现早发现、早治疗，大大提高了治愈率。她还提醒公众，定期体检尤其是高危人群，应按时进行CT筛查，不要因恐惧而逃避筛查。
近年来，随着影像学技术的不断发展，尤其是低剂量螺旋计算机断层扫描(low-dose computed tomography, LDCT)的普及，以及人们对胸部CT年度体检的重视程度不断提高，导致肺结节的检出率显著增加。国内一项多中心肺癌研究筛查研究表明，低剂量螺旋CT检查的胸部CT，在不同人群中的肺结节总检出率达29.89%。据国际早期肺癌行动计划调查，40岁以上无临床症状的人群中，肺结节的检出率达到30.2%。另一项关于肺结节大样本研究报道显示，在达31%的肺结节检出率中，约4%为恶性结节。另有研究表明，肺结节在无明显临床症状的人群中检出率达到67.31%。其中，孤立性肺结节占76.98%，多发性肺结节占23.02%，阳性结节的检出率为18.54%，其中肺癌患者占11.75%。肺结节是肺癌早期常见影像学表现之一，我国肺癌的发病率及病死率居全国恶性肿瘤首位，肺结节越来越受关注。根据GLOBO-CAN2020数据，中国的肺癌患者数量占全球总患者数量的37.0%，死亡人数占39.8%。鉴于我国的肺结节流行病学现状，及早干预肺结节的发生、发展对于减少恶性结节的发生率、提高患者生活质量具有重要意义。
低剂量螺旋CT是常用的肺结节筛查工具，18F-FDG PET/CT可辅助判断良恶性。联合应用在高危肺结节患者中具有临床重要性。低剂量螺旋CT也是CT检查的一种，它是指利用一定的技术和扫描方式，使受检者所受到的X射线最小化，同时又能确保其成像质量达到诊断要求。与传统 CT相比，低剂量螺旋 CT具有较低的照射剂量，其照射剂量仅为1mSv以下，是传统 CT的1/5-1/6。在肺结节的筛选与追踪中，常用的方法就是使用低剂量螺旋 CT扫描。如果在肺部有一个小于6mm的结节，可以定期做一次扫描，并对其进行追踪；如果一个结节的大小在6-8 mm之间，可以在三个月之内做低剂量螺旋 CT检查，如果没有明显扩大，可以在六个月之内做低剂量螺旋 CT检查，这样可以减少身体受到的辐射剂量。低剂量螺旋CT的优势在于，与常规CT做对比，辐射剂量比常规CT的剂量低，因为肺部是含气脏器，射线比较容易穿过，所以低剂量CT广泛应用于肺部的筛查。
但是低剂量螺旋CT也存在一些缺点，一是在精准性方面，常规CT影像重叠少，密度分辨率高，其敏感性、特异性及准确性均高于低剂量螺旋CT，可以对肺部结节进行定性检查；二是低剂量CT图像质量稍差，分辨率和灵敏度还是比较低，有时候部分病灶的进一步确诊还是需要高分辨CT甚至是增强CT来确认，所以低剂量CT大多应用于肺癌的筛查。总体来说，低剂量CT主要适用于健康体检及高危人群普查、肺癌筛查、结节随访等，同时也适用于短期内多次复查及需要长年随诊观察的病人。如果是需要精确诊断病灶，那一般会选择常规CT。
在2018年版肺结节专家共识中，建议采用多维度评估肺结节的良恶性程度，包括临床信息、影像学检查等常规筛查，肿瘤标志物、非手术及手术活检等方法也有重要的临床参考价值。该专家共识参考了《美国国立综合癌症网络(NCCN)肺癌筛查指南》、美国胸科医师学会(ACCP)发布的临床指南以及中华医学会放射学分会心胸学组发布的《低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识》等。同时，考虑到我国吸烟人群比例较高、肺癌逐渐呈现年轻化的趋势及空气质量等问题，建议将我国超过40岁的人群定义为高危人群。此外，在我国，肺结核、肉芽肿等疾病具有较高的发病率，在临床筛查工作中需要与这些疾病区分。肺结节根据患者临床信息、影像学表现、血清学检查、放射组学及穿刺活检等方法评估肺结节的良恶性倾向及危险程度。肺结节患者可采集患者年龄、职业暴露史、家族病史等临床资料。这些信息可为肺部结节的鉴别诊断提供参考依据。
影像学方面，胸部X光片、CT和磁共振成像(MRI)都能检测肺结节。由于胸部CT具有高空间分辨率、辐射剂量低及扫描速度快的优势，广泛作为肺结节检查最常用的临床工具。美国国家肺筛查试验(national lung screening trials in the United States, NLST)建议在肺癌筛查期间进行低剂量CT扫描。在CT图像分析中，除了观察结节的大小和形态外，还需要注意结节的边界清晰程度、内部结构等形态。结节边界是否毛糙、模糊，临近组织是否牵拉胸膜，有无胸膜凹陷征等。内部形态是否具有分叶征、毛刺征、空泡征、血管穿行等特征，这些特征有助于初步判断结节的性质。然而，NLST提示低剂量CT扫描的假阳性率为23.3%，而且存在过度诊断、成本高等缺点。18F-FDG PET/CT检查通过注射18F-FDG显像剂进行全身或局部代谢显像，利用组织高代谢的特点进行诊断，对较大的实性结节有较好的鉴别能力。结节的最大标准摄取值(SUVmax)与其代谢显像特征相关，SUVmax < 2.5时多可排除恶性可能，SUVmax ≥ 2.5时需考虑恶性可能性。PET/CT可以提供肿瘤本身和全身转移的全面信息，但对直径小于1.0 cm的结节判断能力较差。但PET/CT的局限性在于易出现假阳性，如炎性结节和肉芽肿结节可呈现轻度或明显FDG增高，需与肺癌鉴别。研究发现，PET/CT联合CT三维重建可鉴别肺结节良恶性病变，具有更好的诊断效能。尽管费用较高，但在高危肺结节患者中的联合应用可以提高影像学鉴别能力，具有较大的临床价值。综上，低剂量CT是常用的肺结节筛查工具，18F-FDG PET/CT可辅助判断良恶性。联合应用在高危肺结节患者中具有临床重要性。
2022版中华医学会肺癌临床指南（下称“指南”）中推荐，对经筛查发现的肺部结节应根据结节的位置、尺寸和密度特征进行分类管理。对于位于气道的病变或影像学高度疑似肺癌的情况，应采取临床干预；对于≥5mm的（部分）实性结节或≥8mm的非实性结节，推荐3个月后CT检查；对于无法排除非肿瘤的结节，推荐先进行抗炎治疗或随访，一个月后复查CT。对于多发结节的随访频率及时间应基于最大/最可疑的结节进行评估，且每个结节应独立进行评估，除非病理明确诊断为转移。对于高度怀疑转移性病灶应考虑进行病理学活检。条件允许的情况下可采用支气管镜下活检对多个病灶进行病理学评估。对于患者因多发结节导致治疗方案选择困难时，建议采用多学科讨论方式确定治疗方案。
肺癌自身抗体相关检测可作为肺部结节危险分层的参考指标，提供生物学特性活跃或惰性的信息。肺结节病因复杂，建议综合肺结节的影像学、生物学与临床特征，综合评估。
在复查肺结节时尽量去同一家医院，避免因为设备的不同而产生误差；带上以前的CT片及报告，能帮助医生进行对比；磨玻璃结节复查几次没有变化，不代表就能放心。因为磨玻璃结节生长比较慢，短时间看不出变化，其实还在生长，需要长期观察；如果肺结节小于1cm，不需要做增强CT；肺结节观察期间，调理体质很重要，体质改善了，有助于结节尽早消散或停止恶化，这也是一些人复查发现结节消失的原因。
李慧医生提醒，虽然肺结节可能是肺癌的早期信号，但大多数是良性的。及时就医并遵循专业建议进行随访或治疗是关键。对于良性可能性大的结节，定期随访观察即可；高度怀疑恶性的结节需进一步检查并考虑手术治疗。小于5毫米的结节若无高危因素可暂不随访，有高危因素者建议每年复查一次胸部CT。5-10毫米的结节需根据危险程度决定复查间隔。≥10毫米的结节需密切监测，必要时手术切除。