专家推荐：8岁以上儿童支原体肺炎首选多西环素

专家推荐：8岁以上儿童支原体肺炎首选多西环素

近期研究显示，抗生素治疗支原体肺炎有了新的突破。常用的抗生素如阿奇霉素和多西环素在临床应用中取得了显著成效。此外，新型抗生素的研发也为患者带来了更多希望。专家建议，患者应在医生指导下合理使用抗生素，以提高疗效并减少耐药风险。

近年来，支原体肺炎的耐药性问题日益严峻。据专家介绍，自2001年日本学者首次报告儿童大环内酯类耐药肺炎支原体（MRMP）以来，这一耐药菌在全球范围内变得越发普遍，尤其是在东亚，MRMP的分离率已高达70%-90%。近几年来，MRMP在中国大陆地区出现流行，临床菌株中MRMP分离率多数在90%以上，这也是近年来我国肺炎支原体肺炎重症病例增多的主要原因。

面对支原体耐药的现状，专家建议使用多西环素和米诺环素作为8岁及以上儿童的一线用药，而不是替代用药。浙江大学医学院附属儿童医院内科主任王颖硕解释说，肺炎支原体对大环内酯类耐药率居高不下，耐药支原体感染经常导致发热时间延长、抗生素治疗时间延长、住院时间增加、重症监护病房率升高，以及接受糖皮质激素或二线抗生素治疗的患者比例显著更高。但肺炎支原体对四环素类、喹诺酮类等抗生素仍保持良好的体外敏感性，对于大环内酯类抗生素导致初始治疗失败的患者，是一种有效的治疗选择。

多西环素是一种新型四环素类抗生素，具有广谱抗菌活性，对于非典型病原体如支原体、衣原体和军团菌引起的社区获得性肺炎具有很好的疗效。我国《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》中指出，对于可疑或确定肺炎支原体耐药的支原体肺炎，推荐选用新型四环素类替代大环内酯类药物抗感染。

孟鲁司特是白三烯受体拮抗剂，临床上常用于儿童哮喘的治疗，能特异性阻断白三烯与其受体的结合，抑制白三烯导致的支气管痉挛，降低气道高反应性。研究发现哮喘急性期患者的肺炎支原体（MP）感染率比哮喘控制期高，MP感染患者的第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）、哮喘控制测试（ACT）值、嗜酸细胞总数及血清IgE水平明显高于无MP感染患者。

因此对于肺炎支原体肺炎（MPP）患者，应尽早应用孟鲁司特治疗，减轻气道慢性炎症，减轻咳嗽症状，进一步改善肺功能，降低哮喘发生率。本文仅就孟鲁司特5种联合用药在MPP患者治疗中的应用进行总结，以供临床参考。

专家强调，合理用药是提高疗效和延缓耐药性的关键。在临床上，不同医院、不同医生面对儿童支原体感染的用药策略的确存在差异。今年5月，中日友好医院儿科张贴告示称，支原体耐药导致阿奇霉素效果不好，需要更有效的药物。一些在该院就诊的孩子开到了米诺环素、多西环素。

北京一位社区儿科医生告诉记者，耐药不意味着阿奇霉素、罗红霉素等药物完全失效，临床依旧会使用。孙先生则告知，儿子今年9岁，去年也曾感染支原体，两次得到的处方都是阿奇霉素，他听说很多孩子吃药效果不好，不确定儿子上次是用药有效还是自然痊愈，医生嘱咐，阿奇霉素先吃三天，病情没有好转要去医院复查。

阿奇霉素或多西环素，究竟怎么选？北京一家三甲综合医院呼吸科主任医生介绍，由于儿童气道相比成人气道更加狭窄，排出分泌物较为困难，因此感染肺炎支原体后可以表现出更重的呼吸道症状；但在用药方面，儿童可选择的药物范围又比成人更窄，其中四环素只能用于8岁以上，喹诺酮更是用于18岁以上，阿奇霉素则面临耐药，增加了治疗难度。

根据2023年版的儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南，抗肺炎支原体治疗可用的药物共有三类。首选药物为大环内酯类药物，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。替代药物为新型四环素类抗菌药物（主要包括多西环素和米诺环素）、喹诺酮类抗菌药物。

《专家共识》中提出，将多西环素、米诺环素等新一代四环素作为8岁及以上患有大环内酯类耐药肺炎支原体儿童的一线用药，而不是替代用药，这是相较诊疗指南的一个不同之处。

王颖硕解释，肺炎支原体对大环内酯类耐药率居高不下，耐药支原体感染经常导致发热时间延长、抗生素治疗时间延长、住院时间增加、重症监护病房率升高，以及接受糖皮质激素或二线抗生素治疗的患者比例显著更高。但肺炎支原体对四环素类、喹诺酮类等抗生素仍保持良好的体外敏感性，对于大环内酯类抗生素导致初始治疗失败的患者，是一种有效的治疗选择。

不过，这种优先也有前置条件：首先是明确感染的为耐药菌，王颖硕表示，可以通过药基因检测来判断，一般在24小时内可以得到结果，这类检测较为普及；其次是儿童是否符合8岁及以上年龄条件；对于低于8岁但病原体耐药、病情严重的孩子，也可以向家长推荐四环素，阐明利弊，由家长决定。

对于阿奇霉素等大环内酯类抗生素，《专家共识》建议其仍是治疗普通肺炎支原体肺炎的首选。王颖硕说：“临床上开具阿奇霉素是没有错的。首先，很多孩子没有明确感染的是否为耐药支原体；其次，轻症支原体本身可以自限；除了抗菌，阿奇霉素还有一定的免疫调节作用，可以抑制人体感染后的过度免疫反应，减轻症状。”

药物长期副作用，有待更多临床研究《专家共识》中提及，目前迫切需要对儿童四环素类和喹诺酮类药物进行临床研究，以评估这些药物对儿童生长发育的影响。临床中关于耐药菌治疗的争议之一，便在于四环素与喹诺酮对儿童可能产生副作用。传统四环素被认为影响牙釉质发育，上世纪我国曾发现一批“四环素牙”；喹诺酮在动物研究中则出现了软骨、肌腱损伤的表现。但也有观点认为，从临床上看，新一代四环素只要不长期（如3周以上）、大剂量使用，很少看到副作用；日本、美国等国家在喹诺酮的使用上没有限定年龄，认为动物实验依据不足，不一定会反映到人身上。

王颖硕介绍，对于药物作用于人体的长期不良反应的明确需要证据，目前类似的研究比较缺乏。“这种临床研究操作起来难度大，需要大样本、多中心、长期观察，也都需要通过伦理审查，在儿科就更加困难。”

建议制定轮换治疗策略，缓解支原体耐药此外，对于支原体耐药的现状，《专家共识》中提到，有必要制定MRMP肺炎的抗菌药物轮换治疗策略，以降低MRMP菌株的患病率。王颖硕介绍，相比大环内酯，四环素更容易诱导耐药，曾有一段时间，四环素在我国面临对大量细菌耐药的情况。而阿奇霉素在刚引进时也非常有效，其后才慢慢出现耐药。日本在首选喹诺酮治疗后，几年时间中，肺炎支原体对阿奇霉素耐药的情况有明显下降。因此，抗菌药物的轮换治疗有利于缓解细菌耐药。因此，在承认某种抗生素有效的情况下，同样要防止过度使用而再产生耐药。“并不是说以后就要都用四环素，临床上可以一段时间推荐一类药，下一次换另一类，不要都只用一类。”

此外，专家还建议采取以下预防措施：

1. 保持良好的卫生习惯，如勤洗手、戴口罩等。
2. 避免与病人密切接触，减少交叉感染的机会。
3. 保持室内通风，降低病原体在空气中的浓度。
4. 加强体育锻炼，增强自身免疫力。

支原体肺炎的治疗和预防是一个长期且复杂的过程，需要医生、患者和公众共同努力。随着新型抗生素的研发和合理用药策略的推广，我们有望更好地控制这种疾病，减少其对人类健康的威胁。