骨质疏松症用药指南：双膦酸盐、地诺单抗等专业解读

骨质疏松症用药指南：双膦酸盐、地诺单抗等专业解读

骨质疏松症是中老年人常见的疾病，可主要导致骨痛、骨折等，严重威胁患者的生活质量。目前，临床上有多种药物可用于治疗骨质疏松症，包括双膦酸盐、地诺单抗、特立帕肽等。本文将详细介绍这些药物的使用方法、剂量、禁忌症和副作用等，以帮助患者更好地了解和使用这些药物。

双膦酸盐

双膦酸盐是一类可减缓骨质流失的药物，通过让身体以更接近骨质流失的速度生成新骨，改善骨骼的整体质量。常见的双膦酸盐包括阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、伊班膦酸盐和唑来膦酸。它们有不同的剂型，包括药丸和输液剂（通过静脉注射）。

使用方法和剂量

• 阿仑膦酸钠：建议每周口服一次70毫克，用于治疗女性绝经后骨质疏松症（PMO）、男性骨质疏松症；糖皮质激素引起的骨质疏松症（GIO）以及预防 PMO 和 GIO。每周70毫克的剂量相当于之前批准的每日10毫克的剂量。
• 服用方法：应在禁食一夜后服用，且应在当天第一顿食物或饮料（水除外）或任何其他口服药物或补充剂（包括钙）前至少30分钟服用。患者应在坐姿或直立姿势下用一杯白开水（约200毫升）将药片整片吞服。患者在服用药片后30分钟内不应躺下。阿仑膦酸钠还有70毫克泡腾片或可溶片，可溶于一杯白开水（≥120毫升）。

禁忌症和注意事项

• 口服和静脉注射双磷酸盐禁用于患有低钙血症、对双磷酸盐过敏的患者以及怀孕或哺乳期妇女。
• 口服双磷酸盐禁用于患有食管异常（如狭窄或贲门失弛缓症）导致食管排空延迟以及至少30-60分钟无法站立或坐直的人。患有其他上消化道疾病的患者应谨慎使用。
• 严重肾功能不全患者禁用唑来膦酸和利塞膦酸（唑来膦酸的GFR≤35ml/min，利塞膦酸的GFR≤30ml/min），而谨慎使用阿仑膦酸和伊班膦酸（阿仑膦酸的GFR≤35ml/min，伊班膦酸的GFR≤30ml/min）。

副作用

阿仑膦酸钠的常见副作用包括上消化道症状、肠道紊乱、头痛和肌肉骨骼疼痛。

地诺单抗

地诺单抗是一种完全人源化的单克隆抗体，可对抗核因子κB受体激活剂配体（RANKL），RANKL是破骨细胞发育和活性的主要调节剂。该药物获批用于治疗PMO和骨折风险较高的男性，用于治疗骨折风险较高的前列腺癌男性激素消融相关的骨质流失，以及用于治疗有脆性骨折风险的成人长期全身性糖皮质激素治疗相关的骨质流失。

使用方法和剂量

• 给药方式为皮下注射，每次60毫克，每6个月一次。
• 禁用于患有低钙血症或对制剂中任何成分过敏的患者。不建议在怀孕期间或以下年龄段使用地诺单抗。

副作用

• 皮肤感染，主要是蜂窝织炎、湿疹、低钙血症和胀气。地诺单抗的罕见不良反应包括颌骨坏死和非典型股骨骨折。
• 地诺单抗停药导致BMD迅速下降，骨转换率升高至治疗开始前的水平以上。停用地诺单抗的患者发生多发性脊椎骨折的风险增加。在对FREEDOM研究及其扩展研究进行的事后分析中，停用地诺单抗的女性在最后一次地诺单抗注射后平均3-6个月内脊椎骨折的发生率增加。在发生脊椎骨折的患者中，60.7%发生多发性脊椎骨折，而停用安慰剂的患者中这一比例为38.7%。

特立帕肽

特立帕肽具有合成骨骼作用，在骨小梁中最为明显。特立帕肽获准用于治疗绝经后女性和有脆性骨折风险的男性的骨质疏松症，以及有脆性骨折风险的女性和男性因全身性糖皮质激素治疗而导致的骨质疏松症。

使用方法和剂量

• 以皮下注射方式给药，剂量为20µg/天。治疗持续时间限制为24个月。
• 特立帕肽禁用于高钙血症、骨质疏松症和成骨不全症以外的代谢性骨病、严重肾功能不全、影响骨骼的恶性疾病、骨骼接受过放射治疗的患者以及怀孕或哺乳期妇女。中度肾功能不全患者应谨慎使用特立帕肽。

副作用

• 头痛、恶心、头晕、体位性低血压和腿痛。注射特立帕肽后可能会出现血清钙轻微和短暂升高。

雌激素受体调节剂

使用方法和剂量

• HRT包括大量雌激素制剂或雌激素加孕激素组合，其中一些被批准用于预防有脆性骨折风险的绝经后妇女的骨质疏松症。结合马雌激素0.625mg/天±2.5mg/天醋酸甲羟孕酮已被证明可降低未根据低骨密度或高骨折风险选择的绝经后妇女的脊椎、非脊椎和髋部骨折风险。

副作用

• 2017年审查了53-79岁年龄段绝经后女性使用HRT的利弊平衡。与使用安慰剂的女性相比，仅使用雌激素治疗的女性骨折风险显著降低，但胆囊疾病、中风、静脉血栓栓塞和尿失禁的风险显著升高。与使用安慰剂的女性相比，使用雌激素加孕激素的女性骨折风险显著降低，但侵袭性乳腺癌、可能的痴呆、胆囊疾病、中风、尿失禁和静脉血栓栓塞的风险显著升高。

药物治疗选择注意事项

治疗骨质疏松症的药物可分为两大类。抗吸收药物主要抑制破骨细胞骨吸收，随后对骨形成产生次要影响。合成代谢药物主要刺激成骨细胞骨形成，对骨吸收的影响各不相同。大多数药物都属于其中一类，但罗莫索单抗具有双重作用，既能刺激骨形成，又能抑制骨吸收。

抗吸收药物治疗

• 提供口服双膦酸盐（阿仑膦酸盐或利塞膦酸盐）或静脉注射唑来膦酸盐作为最具成本效益的干预措施。替代方案包括地诺单抗、伊班膦酸盐、激素替代疗法、雷洛昔芬和雷奈酸锶（强烈推荐）。
• 提供静脉注射唑来膦酸作为髋部骨折后的一线治疗选择（强烈推荐）。
• 在开始使用地诺单抗之前，请确保制定长期个性化的骨质疏松症管理计划，并且患者和初级保健医生都知道，未经与医疗保健专业人员讨论，不应停止或延迟地诺单抗治疗（强烈推荐）。
• 避免非计划性停止使用地诺单抗，因为它会增加椎体骨折的风险，因此，在没有考虑替代疗法的情况下不能停止使用（强烈推荐）。

合成代谢药物治疗

• 对于骨折风险极高的绝经后女性，尤其是有脊椎骨折的患者，可考虑将特立帕肽或罗莫索单抗作为一线治疗选择（有条件推荐）。
• 对于50岁及以上骨折风险极高的男性，尤其是患有脊椎骨折的男性，可考虑将特立帕肽作为一线治疗选择（有条件推荐）。
• 作为二线治疗选择，对于绝经后女性和50岁以上的男性，可考虑使用特立帕肽；对于无法耐受双膦酸盐治疗的绝经后女性，尤其是患有脊椎骨折的患者，可考虑使用罗莫索单抗（有条件推荐）。
• 按照特立帕肽或罗莫索单抗批准的治疗疗程（分别为24个月或12个月）后，立即开始使用阿仑膦酸钠、唑来膦酸钠或地诺单抗治疗（强烈推荐）。

本文原文来自梅斯医学