PPPD：揭秘头晕背后的真凶

PPPD：揭秘头晕背后的真凶

头晕和行走不稳是常见的症状，可能由多种原因引起。其中，持续性姿势-知觉性头晕（Persistent Postural-Perceptual Dizziness，简称PPPD）是一种新兴的诊断，主要表现为头晕、行走不稳等症状。虽然这些症状可能在常规检查中显示无异常，但它们会严重影响患者的生活质量。因此，了解PPPD的特征和治疗方法对于及时诊断和治疗至关重要。

PPPD是一种新定义的慢性功能性神经耳科疾病，核心症状包括头晕、不稳和非旋转性眩晕。这些症状在直立姿势、行走、主动或被动运动以及暴露于移动或复杂的视觉刺激时会加剧。PPPD由慢性主观性头晕（CSD）、恐惧性姿势性眩晕（PPV）等相关疾病演变而来，集合了这些疾病的临床特征。

PPPD的个体化治疗针对患者的核心症状、诱发因素及伴随症状，并结合实际情况选择最合适的个体化治疗方式。PPPD的治疗手段包括前庭康复训练、药物治疗及认知-行为疗法等，但目前尚无统一的、有针对性的、可操作性强的治疗方案。

PPPD的直接原因尚不清楚，但被认为是由视觉和姿势控制机制内部或之间的破坏引起的。大脑中前庭通路与焦虑相关神经网络有所重叠，尤其在顶叶前庭皮层、后岛叶、前岛叶、下额叶回、海马以及前扣带皮层，焦虑相关皮质功能发生障碍可影响神经传导通路，进而影响前庭反射、躯体控制和平衡功能。急性前庭疾病使机体平衡功能降低，使机体感觉整合系统更多依赖视觉和躯体感觉调节平衡，对周围环境刺激敏感性提高。这种高代价的机体调整策略并不能随着急性病程的缓解而恢复，因此在刺激条件下会出现头晕或不稳等不适。焦虑相关人群更容易出现这种延迟恢复。

2017年巴拉尼协会（Barany Society）发布了PPPD的诊断标准，2021年我国眩晕委员会进一步阐述了具体内容。诊断标准包括：

1.头晕、不稳、非旋转性眩晕的一个或多个症状（如朦胧、不清晰、发胀、头沉、头昏、摇晃、跳跃、上下跳动等感觉）。

2.至少3个月的时间内频繁出现症状，但并非必须一直持续存在（在30d中至少15d出现上述症状），多数患者几乎每天都会出现症状，症状会随着时间的推移而加重。

3.发病的起因可为急性、阵发性、慢性前庭疾病，也可为其他神经系统疾病或心理疾病，一般不经历无症状期，在该病之前出现的大多数为急性或发作性疾病。

4.有无特定诱因均可出现症状，在直立姿势、无论方向及位置的主动或被动运动、移动的视觉刺激或复杂的视觉环境下症状可加重。

5.可引起显著的焦虑，也可加重原有心理疾病，可与多种疾病共病，对日常生活活动造成影响。

在临床特征中值得注意的是：

1.PPPD患者可能出现短暂的症状加重并伴有运动感，但只持续数秒，如只有单独且短暂的症状加重应考虑其他疾病可能；如已发生了PPPD则不需要再有诱发疾病即可出现持续的前庭症状；

2.虽有无诱因均可发病，但视觉或运动刺激、睡眠问题、焦虑及惊恐发作、心律失常、轻度脑损伤是PPPD的常见诱因；

3. PPPD可与其他疾病共病，但需要把前庭症状归为最合适的已确定疾病。

PPPD的治疗主要包括以下几种方法：

1.心理治疗：心理治疗是基础而关键的一步。60%的PPPD患者符合焦虑症的诊断标准，但患者多否认存在精神异常。可通过心理教育使患者了解精神疾病可导致躯体症状，提高患者的依从性。治疗应尽早开展，以降低发展为PPPD的几率，病史长者心理治疗基本无效。

2.药物治疗：主要是五羟色胺再摄取抑制剂和五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，包括：盐酸舍曲林、草酸艾司西酞普兰、盐酸帕罗西汀、盐酸氟西汀、马来酸氟伏沙明等；五羟色胺再摄取抑制剂治疗PPPD有效率可达到70%左右，但至少8~12周治疗才能达到较好的疗效，此后至少维持治疗1年可达到减少复发的目的。初始阶段给药要逐渐加量，避免过激治疗导致症状加重。但此类药物疗效不具有特异性，因此在临床上常是一种或几种治疗方法组合，如药物治疗加前庭康复或认知行为疗法等。前庭抑制药物如抗组胺药物和苯二氮卓类药物会延迟前庭康复，如果可能的话应该避免使用。

3.前庭康复治疗：前庭平衡康复治疗通过校准适应不良的姿势策略，使姿势控制系统恢复正常。其包括多种锻炼方法，从简单的步行锻炼(逐渐加量至长达30min的步行锻炼)，到特异性的头部运动（“8”字绕颈法）。放松运动(如腹式呼吸)有助于减少头晕引起的焦虑；使用头戴式显示器或投影仪进行模拟训练有助于减少视觉性眩晕降低运动的敏感性，或者嘱患者坐位时注视转动的有条纹的伞，然后站立2min可以达到同样的效果。通过分散注意力(双重任务)以及使用夸张的步态然后逐渐过渡到正常步态可以改善异常的姿势控制。患者可自行或在医师指导下进行锻炼，逐渐增加强度，降低对刺激的敏感性，使患者姿势控制系统逐渐恢复，最终达到改善PPPD症状的效果。治疗过程鼓励患者意识到头晕的发作，保持镇静坚持完成训练。

4.认知行为治疗：PPPD患者对平衡的过分关注导致神经肌肉对姿势过度调节，如肌肉收缩增加导致躯体小幅摇摆，患者对外部刺激过度敏感。分散注意力，肌肉收缩和平衡控制可恢复正常。行为认知治疗通过患者教育，使患者认识到PPPD分散性和可逆性的特点；指导患者进行自我观察，识别异常的姿势控制(如僵硬的姿势，视觉依赖性等)和对正常姿势控制的过度反应、头晕以及恐惧心理和回避行为，通过脱敏锻炼、放松技术及暴露疗法改善患者对良性身体感觉的错误认知，消除不良情绪和行为。

如果你长期受头晕困扰，不妨考虑PPPD的可能性，尽早寻求专业医疗建议。通过及时诊断和综合治疗，许多患者得以显著改善症状，提高生活质量。