信用就医覆盖20余省份，四种模式破解患者排队难题

信用就医覆盖20余省份，四种模式破解患者排队难题

“先诊疗后付费”模式在中国已推行14年，经过三次支付变革，形成四种业务形态。当前，该模式正在全国多地加速推广，但仍面临一些挑战。

2024年3月，国家卫生健康委明确表示将推进“先诊疗后付费”这一模式，提出“围绕着诊前、诊中、诊后这三个方面，推进院前预服务方式，推进‘先诊疗后付费’，‘一次就诊付费一次’等新就诊和付费结算模式。”

政策风向下，多地医疗机构积极响应。就在本月度，江苏南通、江苏苏州、浙江常山、甘肃金昌、四川越西等陆续跟上政策步伐，宣布推行“先诊疗后付费”的便民服务。与此同时，广西、四川全省也在积极进行“信用就医”解读，宣传惠民工程。

“先诊疗后付费”的三次支付变革

最早“先诊疗后付费”模式的提出可以追溯到2009年。根据卫生部网站官方消息，卫生部于2009年9月委托北京大学人民医院开展“先诊疗，后结算”模式的试点工作，旨在改善患者的就医体验，减少患者在医院就诊过程中反复缴费排队的不便。

当时采用的是预交金方式，试点医院与银行合作，建立预交金财务、挂失、事后监管和空白卡管理等4项制度，患者的预交金只有在相应的医疗服务完成后才进行抵扣，预交金结余部分可在就诊过程中随时提取，同时预交金额度将委托保险机构，测算出不同科室、病种和人群的门诊次均费用。

于是，2010年出台《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》便提出，要“简化门急诊服务流程，积极稳妥推行‘先诊疗，后结算’模式”。2013年将“开展先诊疗后付费模式试点”写入卫生部年度工作要点。

随后，试点开展如火如荼。河南省洛阳、焦作等地二级以上医疗机构全部实施“先诊疗后结算”；北京、深圳、苏州等地的医疗机构也相继开展了类似服务……

此时的“先诊疗后结算”分为了门诊和住院两种形式。以河南为例，一是门诊系统实行“先诊疗后结算”，先预缴押金，诊疗过程结束后统一结算。二是住院系统实行“先诊疗后结算”，改革了以往的住院押金预付方式，对符合条件的患者实行住院“零押金”，先住院诊疗，出院时结算缴纳医保(新农合)报销后个人应负担的费用。

到医保支付方式改革第一年，“先诊疗后结算”也迎来了更新的结算调整。2021年6月，国务院办公厅印发通知，对深化医药卫生体制改革作出部署，明确提出推进医保支付方式改革和“推进先诊疗后结算或一站式缴费改革试点”。

福州一跃成为全国首个试点城市，通过支付宝上线了"医保先诊疗、后付费、0结算"试点，以信用预授权和系统自动分账、批量结算的功能，首创"医保信用就医"，开启了信用就医和脱卡支付的新篇章。

信用就医四大模式

目前信用就医的模式大致可以划分为城市公共信用模式、支付宝模式、银行模式和保险模式四类，这些模式依托不同的授信主体和评价体系，为患者提供“先诊疗后付费”的便利。

1.城市公共信用模式

模式基于城市公共信用平台，将个人就医行为融入城市公共信用评价体系。患者在开通信用就医服务时，系统自动调取城市公共信用信息平台的个人信用评分，根据不同分值及门急诊、住院等不同场景赋予患者不同的授信额度。

诸如杭州、厦门等信用体系走在全国前列的城市均实施了这一模式。以2023年城市综合信用指数排名全国第一的厦门为例，2022年，厦门市实行“先诊疗、后付费”；2023年，进一步推出信用就医“亲情付”便利老年人和未成年人，并将信用就医将进一步拓展到住院等场景。

2.支付宝模式

由支付宝公司与医保部门共同制定参保人信用等级评定规则。例如，芝麻分大于650分时，门诊信用额度为1000元。授信额度内的费用由支付宝与医院实时结算，完成挂号预约后可直接就诊、取药，每项检查过后，花呗自动扣费。

诸如福州市广泛采用这一模式。该模式于2017年推出，上海复旦大学附属华山医院成为该产品的首个落地医院，并接入上海、杭州、广州、武汉等多个区域。

3.银行模式

患者可在就诊前自主选择某家银行进行线上签约获取授信额度。就诊时，医疗机构采用“免密支付”或“预授权”支付模式，利用信用卡通用额度或申请临时提额完成自费金额的扣款。

主要实施区域有江苏、上海、大连市等。该模式下，还款到期日前享受全额免息，超过还款日未还款则产生相应罚息，有效避免了传统借贷的复杂流程。

4.保险模式

以先看病、后付费、信用保险风险兜底为主要特征。患者通过信用就医平台与平台运营方签订信用就医服务协议，平台运营方结合患者的各类信息进行信用评估，并为患者购买保险公司的相应保险产品。保险公司为患者提供一定的信用就医额度，并作为失信逃单兜底方。目前北京市已广泛应用。

而近期，连云港颇为大胆的“零门槛准入”信用就医模式，在传统的四类业态的基础之上，创新的尝试了不设任何前置条件，不与金融授信挂钩，完全由政府主管部门和医疗机构共同推动，以就诊患者信用为基础的“即签即用”模式。患者仅凭信用承诺，即可获取便捷就医的“通行证”，达到先诊疗后结算的目的。

图源：扬子晚报

在此四类基础业态中，参考中国医药协会信息专业委员会2022年8月9日发布的《医院信用就医模式调查与分析》的数据，开展信用就医并已应用的医疗机构共有71家，城市公共信用模式占比21.4%，银行模式占比47.3%，支付宝、保险等第三方信用模式占比30.4%。

全国推广的“优”与“忧”

统计显示，信用医疗可缩短患者60%的院内就医时间。不仅是针对贫困人口，同样也能解决急诊就诊快速入院的问题，在推进过程中发现，这一举措还能便利患者就诊，减少排队缴费次数。

目前多地的迅速推进也主要是提升医疗服务层面的考量。据人民日报健康客户端记者不完全统计，“先看病再付费”的“信用就医”模式已在全国20余省份的医院落地，并逐步实现扩围。

但需要认清的是，相较于庞大的门诊量来说，信用就医的应用人数仍旧不多。即使是已经推广了的医疗机构，在向更大范围铺就的时候也面临着“不敢用”和“不会用”的推行阻碍。

对医疗机构端来说，是否推行“信用就医”，首要考虑的就是资金链路能否正常运行。受制于各地医疗机构的硬件设施条件不一，想很快建立起信用就医模式并不容易，医院HIS系统（医院管理信息系统）的改造便是第一步工程。挂号、检查、拿药……每一个付费节点都要纳入，但考虑患者就诊流程有不确定性，扣费节点的设置也要择优考量，避免出现医生开了处方，患者却不一定执行导致没有扣费的现象。

另外在“信用”层面，社会相关信用体系并不完善、患者信用服务接受度较低、对诊疗新模式的存疑心理，都在实际应用层面让推行显得有些“犹豫”。

一旦患者欠费拒缴，医院预支的成本得不到回流，产生的资金压力将均等的影响医院运营的所有环节，甚至有打击医务人员积极性和产生医患纠纷的风险。尤其对于债务风险等级较高的医疗机构来说，推行“信用就医”的动力将大大减弱。

但目前，围绕信用评估和风险控制的安全网也在慢慢搭建，医院层面有诸如如深圳南山的“银行垫付、国企担保”模式，通过引入国有银行进行诊间诊金垫付，为试点医院及区医疗集团各授信1000万额度，同时由区属国企南山战新投-智融担保公司为市民提供“零费率”担保服务。

患者层面也有如广东珠海的评估划额和黑名单管理制度。通过综合分析参保人的参保、享受待遇、医保个账以及金融机构信用等情况，决定参保人的授信额度和黑名单风险管控等。

总的来看，人满为患、排队更久的大医院推广“先诊疗后付费”必要性更大，资金和人才的基础硬件也足以保障此类模式的高效运行。一旦解决了后付费资金链的忧虑，将恶意拖欠和无力偿还人员的区分措施完善，解决真正的就医需求，先诊疗后付费工作才可以更好地推广。

毕竟在“先医后付”之外，改善医疗服务体验的“多元解法”也在分时段预约诊疗、门诊住院一站式服务、提升院前急救效率、三日内复诊免挂号费等多面铺开。“信用就医”的推广路径，需要的仍旧是更有保障的兜底和更完善的政策机制。