溶血致低钾血症诊断偏差，规范采样和处理是关键

溶血致低钾血症诊断偏差，规范采样和处理是关键

低钾血症是临床常见的电解质紊乱问题，对患者健康构成威胁。然而，溶血现象常常导致钾检测结果出现误差，特别是在急诊科环境中更为常见。研究表明，溶血样本的比例较高，这直接影响了钾水平的准确测量，进而影响临床诊断和治疗决策。因此，加强对溶血现象的关注和应对措施，对于提高低钾血症的诊断准确性至关重要。

低钾血症（Hypokalemia）是指血液中的钾离子浓度低于正常范围的一种病理生理状态。正常情况下，人体血液中的钾离子浓度应该在3.5至5.5mmol/L之间。当血清钾水平低于3.5mmol/L时，就被诊断为低钾血症。轻度低钾血症常常表现为四肢乏力、食欲不振、消化不良、恶心呕吐及便秘等等；重者可有反应迟钝、失语、嗜睡、麻痹性肠梗阻、呼吸困难、缺氧等；严重者甚至出现昏迷、瘫痪。

溶血是指标本采集后，采血管内红细胞破裂，血红蛋白逸出，使离心后血清/血浆呈现淡红色到深红色不等的一个现象。溶血对检验结果影响很大，无论是常规项目，还是生化项目，亦或是免疫项目。其对生化项目影响最大，对免疫项目影响最复杂，对临检项目影响最隐蔽。

溶血对钾检测结果的影响尤为显著。红细胞内的K+浓度约为细胞外K+浓度的30倍，当轻微溶血（细胞外血红蛋白浓度为500mg/L）时，可以使血钾升高大概3%。常见引起溶血原因：标本放置时间过长、标本离心过程中或运输过程中（如气动运输）标本受到剧烈机械冲击、标本保存过程中被冷冻等。

为了提高低钾血症的诊断准确性，需要采取有效的措施来识别和处理溶血样本。以下是一些常用的处理方法：

1. 重新采样：当发现标本存在溶血现象时，最直接的处理方式是重新采集样本。这可以避免因溶血导致的钾离子浓度异常升高。

2. 使用抗凝血液标本：对于某些特定情况，如白细胞增多或血小板增多，可以采集抗凝血液标本并立即检测血浆钾离子含量。这种方法可以减少细胞破裂释放钾离子的影响。

3. 规范操作流程：在采血过程中，应严格按照标准操作进行，避免止血带结扎时间过长、采血时负压过大等可能导致溶血的操作。此外，采样后需要及时混匀（8次左右）。

4. 优化标本运输方式：在标本运输过程中，应避免暴力运输，特别是使用气动物流时，需要优化软件程序，使用缓冲物减少碰撞。对于一些特殊项目（如血小板功能），不建议使用气动物流运输。

以青海省人民医院收治的一名46岁男性患者为例，该患者11年前突发四肢无力，伴有双下肢疼痛无法行走，症状持续不缓解遂到当地医院查血钾1.8mmol／L，静脉补钾后症状好转出院。此后上述症状反复发作，多次查血钾波动于2.6 mmol／L左右，自行口服氯化钾缓释片1.0/3-4次/日可缓解。今为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“低钾血症”收入内分泌科。入院后查体血压119／78mmHg，余未见明显异常。急查血电解质提示血钾2.84 mmol／L，血镁0.49 mmol／L（结果见表1-1），动脉血气分析：pH值7.474↑，钾离子2.5 mmol/L↓，总二氧化碳47.8mmol/L↑，标准碳酸氢根28.1mmol/l↑，全血碱剩余4.3mmol/L↑；（结果见表1-2）。

表1-1 患者血清电解质结果

表1-2 患者动脉血气结果

后续相关化验检查回报示：血、尿、便常规、凝血、肝功、骨指标均未见异常；电解质：钾2.67mmol/l↓、镁0.47mmol/l↓；肾功：尿酸453μmol/L↑、葡萄糖3.76mmol/L↓；血脂：高密度脂蛋白胆固醇1.08mmol/L↓；促肾上腺皮质激素31.8pg/ml；皮质醇553.9nmol/L↑；25-羟基维生素D 19.81ng/ml↓；甲功五项:促甲状腺激素7.00mIU/L↑；血钾2.68mmol/l时同步24小时尿钾69.57mmol/l，尿钙1.25 mmol/l；心电图、心脏彩超、肾上腺CT未见异常。

常规补钾治疗中，患者在饮食正常，无呕吐、腹泻等消化道症状的情况下，每日口服补钾3g以上的治疗过程中，血钾仍在2.6mmol／L左右波动，血镁的结果也一直偏低（结果见表1-3）。

表1-3 患者血清电解质结果

结合患者相关检查：入院血钾2.68mmol/l、同步24小时尿钾69.57mmol/l，尿钙1.25 mmol/l（结果见表1-4）。血气分析：pH值7.474，标准碳酸氢根28.1mmol/l，全血碱剩余4.3mmol/L↑，提示患者24h尿钾增多、低尿钙症伴有代谢性碱中毒，可排除酸中毒的低钾血症。

表1-4患者24h尿电解质结果

入院后监测血压波动于120/80mmHg左右，卧立位肾素-醛固酮轻度增高（结果见表1-5），24h血压监护正常，可排除原发性醛固酮增多症。

表1-5患者肾素-血管紧张素-醛固酮检查结果

皮质醇节律及ACTH正常（表1-6），可排除库欣综合征；患者低血钾、低血镁、低尿钙、代谢性碱中毒，提示Gitelman综合征（家族性低钾低镁血症）可能性大。

表1-6患者皮质醇节律及ACTH结果

氢氯噻嗪试验是辅助诊断GS的一种重要临床功能试验，有助于鉴别肾小管损伤部位，反应肾脏NCC功能状态，故向患者说明病情，完善氢氯噻嗪试验及SLC12A3基因检测加以明确。计算氯离子排泄分数, △EFCl:0.639%＜2.86%,相对△EFCl:57.5%＜233%。氢氯噻嗪试验提示患者远曲小管对氢氯噻嗪反应性低于正常。基因检测提示受检者所携带的c.1456G>A(p.Asp486Asn)变异为SLC12A3基因编码区错义变异（图1-1），明确诊断为Gitelman综合征。

图1-1基因检测

治疗上给予补充氯化钾、门冬氨酸钾镁，并口服醛固酮受体拮抗剂螺内酯40mg/日，复查血钾及血镁较入院改善，并嘱患者进食含钾、含镁食物，带药出院。

溶血对低钾血症的诊断准确性具有显著影响。临床医生和实验室工作人员需要充分认识溶血现象的危害，采取有效措施避免溶血发生，并在发现溶血样本时及时处理。通过加强实验室质量控制和临床沟通，可以提高低钾血症的诊断准确性，从而为患者提供更安全、有效的治疗。