透析相关性头痛的科学解析

透析相关性头痛的科学解析

透析相关性头痛（Hemodialysis-related headache, HRH）是维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis, MHD）患者常见的神经系统并发症，不仅影响患者的生活质量，还可能掩盖其他严重并发症的症状，延误治疗。近年来，随着血液透析技术的普及和患者生存期的延长，HRH的发病率呈上升趋势，已成为临床医生关注的重点问题。

国际头痛协会将HRH定义为：透析期间发生的头痛，一般发生在透析开始的第3～4小时，持续时间通常小于4小时，透析后72小时内可以自行缓解。据统计，约70%的MHD患者曾经历过头痛，其中28%-73%被认为是HRH。HRH不仅影响患者的生活质量，还可能掩盖其他严重并发症的症状，延误治疗。

HRH的发病机制复杂，涉及多个系统和环节。目前认为，以下因素是HRH的主要诱因：

透析失衡综合征

透析失衡综合征（Dialysis Disequilibrium Syndrome, DDS）是HRH最常见的原因之一。DDS是由于快速血液透析诱导的血脑屏障两侧渗透压的改变，以脑水肿为特征，临床表现为神经系统功能障碍的一种临床综合征。发生率为3.4%~20%，是在透析中后期或者结束后不久发生的与透析有关的以神经系统症状为主的综合征。易发时间：在透析开始后1h至后半期或结束后数小时内出现的一过性的，以神经系统症状为主的综合征，持续数小时至24h后消失。

透析失衡综合征的表现程度：轻度为出现头晕、乏力、倦怠、烦躁、恶心、呕吐、血压升高、视力模糊和睡眠障碍；中度为肌肉间歇性痉挛、定向障碍、扑翼样震颤、嗜睡、心律失常、精神异常和惊厥；重度失衡表现为癫痫样发作、木僵、昏迷甚至死亡。

主要原因是血液透析使尿毒症病人血液中尿素氮等小分子物质被很快清除，血浆中的渗透压降低，而此时血管外组织、细胞内的尿素氮等尚未清除，渗透压高于血浆，水分从血浆向组织、细胞内转移所引起。在中枢神经系统可造成脑水肿、颅内压上升引起头痛、恶心呕吐、血压上升、意识障碍、痉挛等。渗透压的变化可使一些病人的眼压升高，表现为眼球胀痛、眼眶及前额部头痛。还有的患者出现腹痛。水分向血管外转移还可导致血压下降、心律失常、无力等，一般在透析停止后一天内消失。

充分合理诱导透析，是减少失衡综合征的重要措施。一般初次透析2h，二次透析3h，第三次开始4h透析。不同患者根据实际情况，酌情处理。

血压变化

高血压是HRH的另一重要诱因。2017 ERA-EDTA/ESH共识推荐：透析间期的家庭自测血压<135/85 mmHg，动态血压<130/80 mmHg或诊室血压<140/90 mmHg。研究显示透前血压联合透析中血压的变化趋势、容量负荷、心功能等可进行更精细的预后评估。

透析患者的高血压管理包括以下方面：
1.容量管理。加强容量管理有助于降压，但传统的临床评估方法不能精确地评估容量负荷，易导致患者容量不足，从而发生低血压、通路血栓形成等不良反应。将传统的临床评估与客观测量（例如生物阻抗谱）相结合，是准确评估患者容量负荷的可行性方向。
2.每日透析有助于控制高血压、改善左心室肥厚、降低血磷等。
3.使用降压药物。在药物选择过程中要充分考虑到不同药物的有效性、安全性、靶器官保护及透析器清除率等。不同种类的血管紧张素受体拮抗剂与心血管预后的相关结果并不一致；与透析清除率较低的β受体阻滞剂相比，应用高清除率药物的患者死亡风险增高；安体舒通可使心血管结局获益；钙通道阻滞剂类药物及动静脉内瘘的使用可以降低血压变异性。
4.透析并发症的防治。如继发性甲旁亢、促红细胞生成素的使用会导致患者的血压不易控制。

在透析中因血压升高引起的头痛，其发生率不高，但原因不清楚，而且比较顽固，难以处理。舌下交替含服开博通、心痛定，对轻、中度高血压有效。对于难治性高血压可用硝普钠或酚妥拉明静点，也可以配合使用镇静药，如安定10毫克肌注。严重高血压，经处理血压不能下降，应中止透析，中止后血压逐渐恢复正常。在透析中会因血压升高而引起头痛，严重的高血压经处理后血压仍不能下降者，应终止透析，终止后血压可逐渐恢复正常。

电解质紊乱

透析过程中，电解质的快速变化也可能引发头痛。例如，高钙血症或高镁血症（硬水综合征）可导致严重头痛、恶心、呕吐等症状。硬水综合征是指因透析用水处理不当，在透析过程中引起以高钙和高镁血症为特征的急性透析并发症。可因透析用水未经软化，或因软化器过饱和而失效，或软化器控制监视部件故障而引起。可发生于透析开始后1h，透析中或透析后常见恶心、呕吐，血压增高且加大超滤率也不易控制。也可出现头痛、嗜睡、肌无力或感觉异常或皮肤烧灼感等症状，严重可致死。

上述症状发生后，立即检查透析用水质量和测定血钙、血镁，并立即停止血透，改用低钙、低镁透析液重新透析至血钙、血镁浓度正常及症状缓解，出现高钙危象宜用依地酸二钠治疗。

此外，醋酸盐透析可能导致代谢性酸中毒，进而引起头痛。醋酸盐透析的并发症明显高于碳酸氢盐，因为醋酸盐透析时透析液中不含 HCO3－，血液中HCO3－弥散到透析液中，而透析液中的醋酸根弥散到血液中后，需经过肝脏代谢才产生HCO3－，这样产生的时间差可使机体在透析初期产生代谢性酸中毒。

HRH的典型症状是双侧额颞部的搏动性头痛，患者常描述为“一跳一跳的头疼”。头痛通常在透析开始后3-4小时出现，持续时间不超过4小时，且在透析后72小时内可以自行缓解。部分患者可能伴有恶心、呕吐等症状。

值得注意的是，HRH的症状可能与其他严重并发症（如脑血管意外）相似，因此，准确的诊断和鉴别诊断至关重要。

HRH的诊断主要基于临床表现和透析时间。如果患者在透析过程中出现典型的头痛症状，且符合国际头痛协会的定义，即可初步诊断为HRH。然而，医生还需要排除其他可能的病因，如脑血管意外、硬膜下血肿、脑栓塞等。影像学检查（如头颅CT或MRI）可能有助于鉴别诊断。

HRH的治疗主要包括对症治疗和预防措施。对于轻度头痛，可以使用非处方止痛药，如对乙酰氨基酚。对于更严重的头痛，可能需要使用处方药物，如曲普坦类药物。然而，最重要的是预防HRH的发生。以下是一些有效的预防措施：

1. 优化透析方案：调整透析时间、频率或透析液成分，以减少失衡综合征的发生。
2. 控制血压：通过药物治疗和生活方式调整，维持血压在目标范围内。
3. 监测电解质平衡：定期检查电解质水平，及时纠正紊乱。
4. 改善生活方式：鼓励患者保持健康的饮食习惯、适量运动和充足睡眠。

近年来，随着对HRH研究的深入，一些新的治疗方法和预防策略正在探索中。例如，有研究发现，使用高通量透析器可以减少HRH的发生。此外，一些新型的透析液成分（如低钙透析液）也显示出良好的前景。

尽管如此，HRH仍然是一个具有挑战性的临床问题。未来，需要更多的研究来进一步阐明其发病机制，并开发更有效的治疗和预防方法。

透析相关性头痛是血液透析患者常见的并发症，严重影响患者的生活质量。通过了解其发病机制、临床表现和治疗预防方法，医生和患者可以更好地应对这一困扰。随着研究的深入，相信未来会有更多有效的解决方案出现。