肾功能评估必懂指标：内生肌酐清除率的测定与意义

肾功能评估必懂指标：内生肌酐清除率的测定与意义

内生肌酐清除率（Ccr）是评估肾功能的重要指标，通过测定24小时尿液肌酐和血肌酐浓度，可以精确反映肾小球的滤过功能。这一方法不仅操作简便，还能早期发现肾功能异常，是医生和患者共同关注的重点。掌握Ccr的测定方法及其临床意义，有助于及时采取措施保护肾脏健康。

肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含量约100g，其中98%存在于肌肉内。每天约有2%的肌酸在磷酸激酶作用下转化为肌酐，由肾脏排出。在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响。由于肌酐的相对分子质量为113，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，因此肾脏在单位时间内清除若干毫升血液中的内在肌酐，称为内生肌酐清除率（Ccr）。

标准24小时留尿计算法

1. 受试者连续3天进低蛋白饮食（<4g/d）并禁食肉类，避免剧烈运动。
2. 于第4天晨8时将尿液排净，然后收集记录24小时尿量（次日晨8时尿必须留下），并加入甲苯4～5ml防腐。
3. 取血2～3ml（抗凝或不抗凝均可），与24小时尿液同时送检。
4. 应用下列公式计算Ccr：
   Ccr（ml/min）=[尿肌酐浓度(μmol/L)×每分钟尿量(ml/min)] / 血浆肌酐浓度(μmol/L)。

由于每人肾的大小不相同，每分钟排尿能力也有差异，为排除这种个体差异可进行体表面积的校正，因肾脏大小与体表面积呈正比，以下公式可参考应用：
矫正清除率=[实际清除率×标准体表面积(1.73m2)] / 受试者的体表面积。

4小时留尿改良法

因留24小时尿不方便，易导致留不准（少）且高温时需冷藏，影响肌酐检测，因此常引起误差（偏低）。在严格控制条件下，24小时内血浆和尿液肌酐含量较恒定，为临床应用方便，故可用4小时尿及空腹一次性取血进行肌酐测定，先计算每分钟尿量（ml/min），再按公式计算清除率：
Ccr(ml/min)=[尿肌酐浓度(μmol/L)×每分钟尿量(ml/min)] / 血浆肌酐浓度(μmol/L)。

血肌酐计算法

计算公式为：
男性：Ccr(ml/min)=[(140-年龄)×体重(kg)] / [72×血肌酐浓度(mg/dl)]
女性：Ccr(ml/min)= [(140-年龄)×体重(kg)] / [85×血肌酐浓度(mg/dl)]

正常值范围

成人Ccr的正常值范围为80～120ml/min。老年人随年龄增长，Ccr有自然下降趋势。西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均会使Ccr下降。

临床意义

1. 判断肾小球损害程度：当肾小球滤过率（GFR）降低到正常值的50%，Ccr测定值可低至50ml/min，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故Ccr是较早反映GFR的灵敏指标。

2. 评估肾功能：临床常用Ccr代替GFR，根据Ccr一般可将肾功能分为4期。

   • 第1期（肾衰竭代偿期）Ccr为80～51ml/min
   • 第2期（肾衰竭失代偿期）Ccr为50～20ml/min
   • 第3期（肾衰竭期）Ccr为19～10ml/min
   • 第4期（尿毒症期或终末期肾衰竭）Ccr<10ml/min

另一种分类是轻度损害Ccr在70～51ml/min；中度损害Ccr在50～31ml/min；Ccr<30ml/min为重度损害。

3. 指导治疗：慢性肾衰竭Ccr<30～40ml/min，应开始限制蛋白质摄入；Ccr<30ml/min，噻嗪类利尿治疗常无效，不宜应用；小于10ml/min应结合临床进行肾替代治疗，肾脏对利尿剂（如呋塞米、利尿酸钠）的反应已极差。此外，肾衰竭时凡由肾代谢或经肾排出的药物也可根据Ccr降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。

肌酐清除率的测定结果可能受到多种因素的影响，包括生活习惯、疾病状态和药物使用等。例如，摄入大量蛋白质、剧烈运动、服用某些药物（如非甾体抗炎药）可能导致肌酐水平上升。而肌肉疾病、肝脏疾病、营养不良等因素可能导致肌酐水平下降。因此，在解读Ccr结果时，需要综合考虑这些因素。

肾小球滤过率（GFR）是衡量肾脏滤过功能的最佳指标，但人体的真实GFR无法直接测定，只能通过滤过标志物的清除或血清水平检测。肌酐来自骨骼肌中的肌酸代谢和饮食中的肉类，以相对恒定的速率释放进入血液循环，并具有稳定的血浆浓度。肌酐可经肾小球自由滤过，既不会被肾脏重吸收，也不会被肾脏代谢。因此，通常用肌酐清除率来估算肾小球滤过率。

但是，Ccr估算肾小球滤过率会有一定的误差。主要影响因素有：尿液采集误差；随着GFR降低，肌酐分泌和肾外肌酐降解均增加。当GFR正常时，10%-20%的尿肌酐来自肾小管分泌，并且该比例会随GFR下降和血清肌酐水平升高而逐渐上升。因此，对于GFR正常的患者，如果实验室采用标准化方法测定血清肌酐，那么Ccr测定值将比实际GFR高10%-20%。这种差异会随GFR下降和肌酐分泌增加而增大。随着GFR降低，肾小管分泌肌酐的作用增强会部分减轻血清肌酐浓度的升高，从而限制了Ccr的准确性。由此可以得出，Ccr为实际GFR的上限。

由于有这些限制，以及稳定的血清肌酐浓度通常表示肾功能稳定，目前会采用推导出的估算方程式，根据血清肌酐浓度来估算GFR。