肾癌伴静脉癌栓治疗新突破：新辅助治疗可缩短手术时间减少出血
肾癌伴静脉癌栓治疗新突破：新辅助治疗可缩短手术时间减少出血
肾癌伴静脉癌栓是临床治疗中的难点，手术风险高、并发症多。近日，解放军总医院张旭院士团队发表最新研究，探讨了新辅助治疗在这一领域的应用前景。
静脉系统侵犯是局部晚期肾癌的临床特点之一，对于局限性肾癌癌栓患者，肾根治性切除联合癌栓取出术是首选的治疗方式。但即使在开放手术下进行，在切除癌栓和下腔静脉重建的过程中仍有可能发生大出血、肺栓塞等致死性并发症。研究表明肾癌伴静脉癌栓患者围手术期死亡率为5%-15%，且癌栓分级越高，围手术期并发症风险越高。近年，中国人民解放军总医院张旭院士团队率先在国内开展机器人下腔静脉癌栓手术，以应用解剖学和临床研究为基础，建立了机器人手术下的腔静脉癌栓手术技术理论体系，极大地降低了围手术期死亡率。对于肾癌癌栓这类高危患者，术前新辅助治疗降低癌栓分级从而降低此类高风险高死亡率手术的并发症意义重大，也一直是国内外的研究热点。
研究概述
近日，由中国人民解放军总医院张旭院士、马鑫教授牵头开展的一项关于肾癌伴静脉癌栓新辅助治疗的系统综述发表于《Critical Reviews in Oncology/Hematology》。研究第一作者顾良友教授基于多年间对肾癌伴静脉癌栓的临床研究、处理经验，回顾并分析了34项研究中204例肾癌合并静脉癌栓患者接受新辅助治疗的疗效、可行性和安全性，对新辅助治疗在伴静脉癌栓肾癌中的可行性予以肯定。并发现对比未接受新辅助治疗的患者，新辅助治疗可以缩短患者的手术时间，降低出血量，但在并发症发生率和预后结局方面没有明显获益。
来源：https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1040842824000593?via%3Dihub
主要研究发现
截止至2022年11月，在已发表的文献报道中，共计204例肾癌合并癌栓患者接受术前新辅助治疗，其中Mayo 0-IV级癌栓分别为12例（5.9%）、33例（16.2%）、72例（35.3%）、49例（24.0%）和38例（18.6%）。患者主要接受靶向新辅助治疗，治疗药物包括舒尼替尼（49.5%）、阿昔替尼（18.1%）、索拉非尼（13.2%）、培唑帕尼（5.4%）等。此外，有11例患者采用了基于免疫的联合治疗。虽然大多数患者(66.1%，113/171)的癌栓高度降低，但癌栓的总降级率仅为29.4%(60/204)。癌栓降低的估计加权平均率和绝对长度分别为20.9% (-63.1-63.6%)和1.2 cm (-8.5cm-8.5cm)。对于肾原发肿瘤，大多数患者为SD(74.4%，61/82)。原发肿瘤加权平均缩小率和绝对缩小值分别为14.4%(-20.0-50.0%)和0.9 cm(-3.0cm-8.1cm)。
在Okamura等人的研究中，新辅助治疗组对比单独手术组的平均手术时间分别为497min与628min（p=0.080），Tanaka等人的研究中也得到了类似的结果，新辅助治疗组对比直接手术组的平均手术时间更短（210min vs. 360min，p=0.030）。另外，有三项研究都得出了新辅助治疗组患者平均出血量较直接手术组更低的结论。值得注意的是，所有4项研究的结果均显示，两组间任意级别和≥3级并发症发生率没有显著差异。同时3项研究均显示两组患者在CSS和OS方面没有显著差异。
专家观点
顾良友教授指出靶向治疗的问世改变了肾癌的治疗模式，靶向单药或联合免疫的治疗模式已经成为晚期肾癌的标准治疗方案，近期随着特瑞普利单抗联合阿昔替尼获批用于晚期肾细胞癌(RCC)一线治疗，填补了我国晚期RCC免靶治疗空白。局部进展期肾癌患者由于肿瘤体积巨大或癌栓位置过高，或因手术风险较大等原因不适合首选手术治疗，而需要在手术前进行新辅助治疗使肿瘤、癌栓缩小，从而降低手术风险，延长患者生存时间1。随着患者治疗需求的提高以及靶向、免疫治疗的发展，靶向、免疫治疗能否在新辅助治疗中取得临床获益成为目前大家关注的新焦点，特别是对于预后较差、手术风险极高的伴静脉癌栓患者。多项Ib/II研究提示新辅助靶向/免疫/靶向+免疫治疗在高危局限期肾癌中应用疗效可观，安全性可控2,3，尚未有相关大样本随机对照研究结果公布。
未来展望
目前，由中国人民解放军总医院张旭院士、马鑫教授、顾良友教授牵头开展的一项关于特瑞普利单抗联合阿昔替尼新辅助治疗肾癌伴静脉癌栓的研究(ChiCTR2000030405)正在进行中。该研究是一项多中心、单臂、开放、前瞻性临床研究，入组伴II-IV期下腔静脉癌栓（T3b-T3c）、伴或不伴有淋巴结和远处转移的肾细胞癌患者，计划接受手术治疗，术前接受特瑞普利单抗（240mg,iv，Q3W）联合阿昔替尼（5mg，Bid）治疗4个周期。主要研究终点是评价癌栓降级率。目前研究进展顺利，期待这项免靶联合疗法新辅助研究为肾癌伴静脉癌栓治疗领域再添证据，为该类患者带来更多获益。
图：特瑞普利单抗研究设计(ChiCTR2000030405)
总结
综上所述，对于肾癌伴静脉癌栓的患者，应用以靶向治疗为主的新辅助治疗是安全可行的。对比未接受新辅助治疗的患者，新辅助治疗组患者的手术时间更短、出血更少。不过由于本次分析纳入的研究多数为病例个案报告，可能会受到选择偏倚的影响。同时总体癌栓降级率不足30%，新辅助治疗的理想获益群体和耐药机制都仍有待进一步探索。
参考资料
- Gu L, Peng C, Li H, et al. Neoadjuvant Therapy in Renal Cell Carcinoma with Tumor Thrombus: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 2024: 104316.
- Gleeson, J.P.et al .nCurr Opin Urol, 2019. 29(6): p. 636-642.
- KaLebacle et al. BJU Int 2019
- Ram et al. Eur Urol 2014