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从切口到钢板固定:胫骨高位截骨术手术步骤全解析

创作时间:
2025-01-21 17:50:50
作者:
@小白创作中心

从切口到钢板固定:胫骨高位截骨术手术步骤全解析

胫骨高位截骨术(HTO)是一种常见的骨科手术,主要用于治疗膝关节疾病。通过调整下肢力线,HTO可以有效缓解疼痛,延缓关节置换的时间。本文通过一个具体的手术案例,详细介绍了HTO的关键步骤和技术要点,帮助读者全面了解这一手术的实施过程。

手术入路与切口

手术在仰卧位下进行,切口位于前内侧,靠近髌腱的内缘。


仰卧位

切口位置

软组织平衡

前内侧骨面暴露后,向后剥离,松解后内方向的软组织。长期的内翻会导致内侧软组织发生一定程度的挛缩,得到松解后,有利于术后的软组织再平衡。

后方软组织松解

计划截骨方向

找到钢板将要放置的位置,在 D 孔下方瞄准上胫腓联合方向打入一枚克氏针,以计划将要截骨的方向。

计划截骨方向

透视并调整克氏针位置

透视见这枚克氏针位置良好,尖端指向铰链点,距离外侧皮质约 10mm。如果位置不佳,可以此克氏针作为参照,打入后续克氏针来调整方向。

透视见克氏针位置良好

确定截骨平面

打入第二枚克氏针以确定截骨的平面,两针确定截骨平面。


打入第二枚克氏针

实施截骨

在克氏针的引导下进行截骨。截骨时根据情况使用摆锯、骨刀、截骨骨凿等工具。

利用骨刀和薄锯片实施截骨,这样有利于保存骨量

先打入一把截骨骨凿


透视确认截骨方向

再缓慢撑开截骨区,再透视确认截骨区已被撑开,同时截骨骨块足够松动。

利用多把截骨骨刀的尾部宽度,柔和地撑开截骨区


截骨区撑开,合页良好

如果截骨骨块不够松动的情况下强行使用撑开钳,可能会导致关节内骨折。

撑开截骨区

此时撤去克氏针,使用撑开钳缓慢撑开截骨区。


撤去克氏针

伸膝位撑开截骨区

确认钢板与截骨区的匹配

钢板放置于前内侧骨面,可见截骨区如期位于中段无螺孔的部位,测量其撑开宽度。


可见钢板位置合适,D 孔可以固定近端骨块


术中使用尺子测量前、后撑开宽度,也有医生使用刻度镂空的尺子进行透视下测量

钢板固定

而后临时固定钢板,并透视确认位置后安置所有螺钉。

临时固定钢板


透视确认位置


安置螺钉,打入近端骨块的螺钉后,再拧入远端加压螺钉,钢板会对铰链进行加压

最终透视与关闭切口

手术完成后,冲洗并在开口处放置明胶海绵,我的习惯是关闭切口前予以加压包扎一刻钟,同时透视确认最终位置。截骨手术术后截骨区的渗血比较多,可以局部使用氨甲环酸,术后夹闭引流管 6h 后松开,可有效减少术后渗血。

冲洗后置入明胶海绵


加压包扎


最终透视。术中使用导线法或力线杆,无论是直视还是透视,需要从正上方判断,否则会有误差

放置引流

缝皮后加压包扎

手术细节因人而异

不同医生的手术步骤有些许差别,例如 Lobenhoffer 喜欢采用横行的小切口和经皮技术植入 TomoFix;AO 标准教程推荐在钢板干部的第一个螺孔应用加压螺钉后更换为锁定螺钉,以获得更好的力学强度;而另一些医生喜欢在第二孔应用,再在上、下螺孔使用锁定螺钉保护,虽然有诸如此类的细节差异,但其基本原则是一致的,并无绝对的优劣。

术中其他考虑

此外,在实施 HTO 时,出于一些其他考虑,会出现一些不同的步骤,我们最好能理解其背后的目的:

一、髌骨低位

对于事先存在髌骨低位的患者,有些医生会选择将胫骨结节保留到近端,或者在胫骨结节的下方实施截骨

根据病人情况选择可能会选择不同的截骨平面

二、合并后倾角异常

对于存在后倾角异常的患者,在截骨撑开的同时,需要适度增加前方/后方的撑开量以调整后倾角。

术中可以自由调整截骨区前、后方的撑开量

三、评估软骨和半月板

为了评估关节内软骨磨损和半月板的情况,一些医生会在术中借助关节镜来观察。


配合关节镜探查

四、更精确的导航引导与手术导板

为了实时精确地把控截骨的角度,某些有条件的医疗机构会使用导航来辅助手术


计算机导航在术中耗时较多,但是可以更为精确地掌握下肢的实时力线

近年来随着三维打印技术的发展,一些医生开始在术前设计个性化的手术截骨导板或其他导向装置,这些工具可以利用导板与骨面的贴合来迅速定位截骨的方向并找到撑开的角度。

一种用于截骨的手术导板,到贴附位置(图中 Fitting Surface)截骨并撑开,撑开至计划角度两孔可容纳圆棒通过 [1]

五、评估合并的关节内畸形

某些医生为了评估关节内畸形的影响,还会利用内、外翻应力位片来进行对比.

内翻、外翻应力位摄片

“病人选择”是长期疗效的关键

现在的观点认为术后即刻的疼痛缓解多源于手术所带来的软组织张力释放,长期的预后则取决于下肢长期的力学环境。因此要提高 HTO 手术的最终疗效,既要靠手术质量,也离不开合理的“病人选择”,“病人选择”就是为 HTO 这样一种力学再分布的手术找到适合的病人。此前发布的所有文章,始终聚焦于如何评估并为病人选择最适合的术式,希望读者朋友们能够同时对二者予以同等的重视。

小结

  • HTO 的手术定式化程度较高
  • 根据术者经验和习惯,手术步骤会有一些细节差异
  • 根据病人不同和手术目的不同,手术中需要在基本步骤之外,加做进行一些额外的操作
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