食管早癌诊治基础：解剖学与组织学要点解析
食管早癌诊治基础：解剖学与组织学要点解析
食管早癌的规范化诊治是提高患者生存率的关键。福建省人民医院消化科专家陈静医生，从食管解剖学和组织学基础入手，详细介绍了食管的结构特点及其临床意义，为消化科医生提供全面、系统的专业知识。
食管解剖学
食管的定义
食管是指连接咽与胃之间的长管形肌性食物通道。全长约25 cm，上端起自咽下缘，相当于第6颈椎下缘或环状软骨，但因颈部体位及吞咽动作，食管上口可在第57颈椎间移动。食管下端终于胃贲门，相当于第11胸椎，前方平对第7肋骨水平。成年男性食管全长约25 cm，成年女性的食管长约23 cm，成年人食管的长度可相差69 cm。食管的长度与身长及躯干长度有一定的比例关系，即食管的长度相当于躯干长度的26%，身长的15%，故可按照此比例推算出食管长度及食管病变的大概部位。
食管的分部
- 颈部：上起环状软骨下缘高度，下至胸骨颈静脉切迹水平，长约5 cm
- 胸部：上起胸骨颈静脉切迹水平，下至膈食管裂孔，长约18 cm
- 腹部：由食管裂孔至贲门，长约1~2 cm
食管的狭窄部
- 食管的第一个狭窄位于食道的起端，即咽与食道的交接处，相当于环状软骨和第6颈椎体下缘，由环咽肌和环状软骨所围成，距中切牙约15 cm；
- 食管的第二个狭窄在食道入口以下7 cm处，位于左支气管跨越食道的部位，相当于胸骨角或第4、5胸椎之间的水平，由主动脉弓从其左侧穿过和左支气管从食道前方越过而形成，该部位是食道内异物易存留处，距中切牙约25 cm；
- 食管的第三个狭窄是食道通过膈肌的裂孔处。该裂孔由右向左呈向上斜位。行食道钡餐造影时，可见到食道的三个压迹。当左心房出现病理性扩大时，第三个压迹更为显著，距中切牙约40cm。
食管的第一个狭窄是食管最狭窄的地方。
食管狭窄部的临床意义
- 这三处狭窄处容易有食物、异物滞留和卡顿；
- 这三处生理狭窄尤其是第二、第三处狭窄为食管疾病的多发部位，如瘢痕、挛缩和憩室等，也是食管癌的好发部位；
- 临床上进行管内插管操作、内镜（胃镜、食管镜等）操作时，要注意其狭窄，防止损伤食管壁。
食管的走行途径并非一条直线。从正面观察，食管有两处向左的弯曲。食管的起始不位居正中，下行则开始偏左，于下颈段和上胸段形成第1个弯曲，以第34胸椎水平最为明显，比居中位的食管偏左0.5 cm。随后又略偏向右，在第5胸椎的水平即气管分叉的下方，又回到中线或略偏向右。再往下，食管又偏向左侧，于第7～8胸椎水平，食管再次向左偏离正中线23 cm，继而下行穿过膈食管裂孔，向左偏，与胃的贲门相连接，这是第2个弯曲。从侧位观察，食管的走行方向大致与颈椎和上胸椎的走行方向一致，大部分食管与脊椎保持密切的接触，其前方与气管后壁相贴。在气管分叉以下，食管稍偏离脊柱形成了第1个矢状弯曲。此处相当于第45胸椎水平。下行至第89胸椎水平，食管弯向腹侧，从右向左跨越胸主动脉前方，形成第2个矢状弯曲。
食管组织学
概述
食管壁具有消化管的典型结构，由黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜组成，食管无浆膜层。食管黏膜形成纵形的皱襞向管腔突出。食管上段的纵形皱襞的数目与形状变化较大，在中、下段，一般有纵形黏膜皱襞3~4条。食管黏膜表面被覆非角化鳞状上皮。在食管和胃的交界处，上皮转变为单层柱状上皮，分界明显。食管壁的肌层，在上1/3段为横纹肌，下1/3段为平滑肌，食管的中1/3段由横纹肌与平滑肌混合组成。食管在空虚时，前后壁贴近，断面呈扁圆形。正常食管黏膜呈现湿润光滑。内镜观察，黏膜色泽浅红或浅黄，黏膜下血管隐约可见。
各层结构及其特点
- 黏膜：上皮为非角化性复层鳞状上皮， 黏膜肌层为一层纵形平滑肌，黏膜皱襞为纵形。
- 黏膜下层：含有食管腺，分泌黏液。
- 肌层：内环、外纵两层。上1/3段为骨骼肌，下1/3为平滑肌，中1/3段为骨骼肌和平滑肌。
- 外膜：为纤维膜。
食管壁纵切组织结构
下图是食管壁纵切的组织示意图。
最上方紫颜色区域是上皮层，由多层的鳞状上皮细胞组成，上皮层的最下方为基底膜，它将上皮层和固有层分隔开。固有层含有疏松结缔组织，有淋巴管和血管的分布。
固有层在靠近上皮的部分区域可呈指状突入上皮层，形成的结构叫乳头，乳头内的微血管就叫上皮乳头内毛细血管袢，即IPCL。
固有层下方是黏膜肌层，纵行走向，食管的黏膜肌层比较厚，不要误认为是固有肌层。
黏膜肌层下方为黏膜下层，含有丰富的疏松结缔组织，黏膜下层有时能看到食管的固有腺，食管固有腺是外分泌腺，通常位于黏膜下层浅层，靠近黏膜肌的下缘。
食管固有肌分为两层，内层是环行肌，外层是纵行肌。固有肌外面为外膜,是一层由疏松结缔组织构成的纤维膜，所以食管的病变比较容易扩散到纵隔。
正常食管黏膜层组织结构图
下图是正常食管的黏膜层组织图。
上方是上皮层，中间是固有层，下面是黏膜肌层，最下面能看到少量的黏膜下层浅层组织。
上皮层跟固有层交界区域能看到乳头结构。固有层中红色区域是血管所在，血管里可见红细胞。越往下血管截面的管径就越粗大，放大内镜看到的血管基本位于固有层，按位置可以划为三层：第一层位于固有层最顶端，也就是乳头内的毛细血管袢；第二层位于固有层浅层，基底膜的下方，叫做上皮下微血管网；第三层位于固有层较深的区域，叫做树枝状血管。固有层的淋巴管通常分布在固有层的深层，靠近黏膜肌层的区域，淋巴管内有时可以看到少量灰白色的物质，是淋巴液。
由于炎症或者某些其他的原因，食管的黏膜固有层内会出现异位复制的肌纤维，当这些肌纤维多且排列密集时，容易被误认为黏膜肌层！这种情况在BE中尤为常见（跟反流有关），BE的黏膜剥离标本经常能看到双层黏膜肌结构。如下图所示：
食管腺体分布
食管也有腺体分布，食管的腺体有两种，食管固有腺和食管贲门腺。他们分布的层次不同，食管固有腺位于黏膜下层，食管贲门腺位于固有层。这种分布跟十二指肠类似，十二指肠固有层着小肠腺，黏膜下层有十二指肠固有腺，也叫布氏腺。
上图的黏膜下层能看到一团团管泡状的腺体结构，胞浆发白，这就是食管固有腺。食管固有腺可以分泌黏液，属于外分泌腺，有导管结构，可以将黏液排至食管侧腔面。导管在黏膜下与食管固有腺相连，往上贯穿黏膜肌层、固有层、上皮层，开口在上皮层表面。
食管固有腺导管由多层的矮柱状细胞构成，开口于食管上皮层的表面，导管周边通常可见看到较多的淋巴细胞聚集。从腔面往黏膜下方向，组成导管的细胞层数有递减的倾向。
食管还有一种腺体叫食管贲门腺，为短分支管泡状，这种腺体位于黏膜固有层，也分泌黏液，主要是中性黏液，和少量的酸性黏液。食管贲门腺也是外分泌腺，通过类似胃小凹结构的导管将黏液排至食管腔面（见下图）。
本文原文来自中国医学论坛报社