樊友本教授谈甲状腺癌骨转移的诊断与治疗

樊友本教授谈甲状腺癌骨转移的诊断与治疗

甲状腺癌是最常见的头颈部、内分泌系统肿瘤。多数甲状腺癌经过规范的手术治疗辅以适度的内分泌抑制治疗以及必要的131I治疗常能获得较好的预后。但部分甲状腺癌会发生远处转移，其中骨转移虽然仅占4%左右，却是最严重的转移类型之一，70%的患者在确诊后4年内死亡。因此，甲状腺癌骨转移的诊断和治疗一直是临床关注的重点。

临床表现

部分患者以无明显症状的甲状腺癌为首发，在术前检查、术后碘治疗或随访时发现骨转移病灶。这部分患者通常无明显临床症状，在同位素碘扫描或全身18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18F-FDG SPET-CT）时发现。

多数患者以骨转移灶为首发表现，可表现为局部出现肿块伴发局部疼痛、肿胀感及相应关节活动障碍，甚至骨折。这些症状主要与肿瘤转移灶的神经刺激、压迫以及病理性骨折有关。通过穿刺或术后病理可以明确为甲状腺癌转移。

实验室及辅助检查

甲状腺癌骨转移的实验室检查通常包括血钙、碱性磷酸酶、骨转换指标、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）以及甲状腺球蛋白抗体、降钙素以及癌胚抗原（CEA）。可出现血钙升高，分化型甲状腺癌常伴发Tg明显升高，甲状腺髓样癌出现降钙素及CEA升高。

影像学检查需完善颈部超声、CT增强检查明确甲状腺病灶以及病灶侵犯范围，必要时需行颈部MRI检查或正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）检查。完善甲状腺病灶穿刺细胞学检查明确肿瘤具体病理类型。

甲状腺癌的骨转移病理特点以溶骨破坏为主，少数为成骨性改变。转移病灶多发于上半身的中轴骨和扁骨等骨骼部位，如颅骨、脊柱、肱骨上段等，肋骨、骨盆及股骨也可发生。其恶性程度相对于骨原发肿瘤通常较低。影像学改变表现为膨胀性囊状破坏区，呈大片状地图样骨缺损，通常病变范围较大，少数病例可有残留的骨间隔。部分甲状腺癌骨转移患者可形成软组织肿块，肿块无压痛，有波动感，边缘清晰。部分患者并发病理性骨折。骨折处X线特征为溶骨性为主的囊状溶骨区。MRI及甲状腺全切除术后131I全身扫描对甲状腺癌骨转移的敏感度较高，骨扫描和CT次之。对于不摄取碘的转移灶应行病灶部位MRI检查，全身检查应行全身18F-FDG SPET-CT检查，特别是Tg较高的患者敏感度较高。

手术治疗

甲状腺癌原发病灶需行甲状腺全切除术，如发生侧区淋巴结转移行治疗性清扫。甲状腺乳头状癌和髓样癌常规行预防性中央区淋巴结清扫，甲状腺滤泡癌不易发生淋巴转移，不必常规中央区清扫。局部侵犯气管、食管、喉及下咽等周围脏器侵犯患者应根据情况尽可能完成R0或R1切除。

骨寡转移灶可按骨原发肿瘤处理原则行病灶同期或分期根治切除，切除后行骨缺损重建，重建方式可分为生物性重建和非生物学重建。其中生物性重建包括：自体灭活骨移植术、游离腓骨移植术、异体骨移植术、骨缩短术以及骨移植等技术；而非生物性重建包括：关节假体置换、节段假体置换、钉棒系统固定、骨水泥等技术。

同位素治疗

分化型甲状腺癌骨转移应先行甲状腺全切除或近全切除，单一可切除的骨转移病灶先切除后再行同位素治疗。多发转移病灶的患者在甲状腺全切除后即行同位素治疗。同位素治疗前需停服甲状腺素3~4周升高促甲状腺激素（TSH）水平，使TSH水平＞30 mU/L可显著增加转移病灶对碘的摄取。同位素治疗前须行低碘饮食，治疗前1个月避免使用含碘的药物或造影剂。

其他治疗

多发转移灶或严重单发转移灶如已失去切除条件，其治疗目的主要为减轻局部症状。改善生活质量。治疗方案包括：通过介入技术进行骨水泥固定、姑息性刮除内固定术、射频或冷冻、局部外放射、不处理病灶固定术（包括内、外固定术）。对手术无法切除转移灶而同位素治疗敏感的患者可考虑行同位素治疗加骨水泥，附加骨水泥介入治疗可增加骨骼稳定性、减少骨折等并发症发生，同时转移灶局部产热也可杀灭肿瘤细胞且创伤小。笔者所在医院研究结果表明骨水泥加同位素治疗后23个月后甲状腺球蛋白下降率86％，追加多次同位素治疗后46个月后。甲状腺球蛋白再下降67.4％，且所有患者骨痛、压迫症状明显缓解，生存质量明显提高。

在同位素治疗无效，不可手术切除的转移病灶，可考虑外放射治疗。外放射治疗对于缓解局部疼痛有明显作用，疼痛缓解率高达80%左右，有＞50%的患者疼痛缓解＞6个月。

肿瘤动脉血管介入栓塞治疗。该治疗也可延缓肿瘤生长缓解局部疼痛，高选择性动脉栓塞治疗，其局部症状缓解率可达59%。同时动脉栓塞治疗也可作为手术切除前的辅助治疗，可减少术中出血。

近年来，小分子靶向治疗发展迅速，索拉菲尼、仑伐替尼、凡德他尼、卡博替尼、安罗替尼等药物广泛用于晚期甲状腺癌的治疗，可有效抑制肿瘤血管生成和肿瘤生长。

樊友本教授及其团队的研究表明，通过积极的综合治疗，甲状腺癌骨转移患者可以获得更好的预后。例如，骨水泥加同位素治疗后23个月甲状腺球蛋白下降率可达86%，追加多次同位素治疗后46个月甲状腺球蛋白再下降67.4%，且所有患者骨痛、压迫症状明显缓解，生存质量明显提高。

然而，甲状腺癌骨转移的治疗仍面临诸多挑战。例如，如何更早地发现骨转移病灶，如何更精准地评估转移灶的生物学行为，如何更有效地控制病情进展，如何更好地平衡治疗效果和生活质量等。未来，随着精准医疗和个体化治疗的发展，相信会有更多创新的治疗方法和策略出现，为甲状腺癌骨转移患者带来新的希望。

总之，甲状腺癌骨转移的诊断和治疗是一个复杂而精细的过程，需要多学科团队的密切合作。通过影像学和实验室检查的综合应用，可以提高诊断的准确性和及时性。通过手术、同位素、局部姑息治疗和靶向治疗等多种手段的联合应用，可以改善患者的预后和生活质量。未来，随着研究的深入和新技术的应用，甲状腺癌骨转移的治疗效果有望进一步提高。