病历书写攻略：如何正确填写病历信息？

病历书写攻略：如何正确填写病历信息？

病历书写是医疗工作中至关重要的一步，正确的病历信息可以帮助医生快速了解患者病情，制定合理的治疗方案。同时，规范的病历书写也是医疗质量和安全的重要保障，对于维护医患双方的合法权益具有重要意义。本文将详细介绍病历书写的要点，从主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、病程记录、诊断到医嘱，每个环节都有详细的指导，让你轻松掌握病历书写技巧，确保病历信息的准确无误。

病历书写应当遵循以下基本要求：

1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范：这是病历书写的核心原则，确保记录的信息与实际发生的一致，及时完成相应的病历内容书写，对诊疗活动全过程进行完整记录，格式和内容符合国家相关法律法规和行业规范要求。

2. 使用规范的书写工具：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3. 使用规范的语言和术语：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类（ICD-10）的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

4. 规范使用医学术语：文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5. 修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6. 签名规范：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

7. 日期和时间的书写：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3-4 17:30。

8. 诊断名称的书写：诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。

9. 签名要求：各种记录结束时应签全名并清楚易认。

10. 过敏史的记录：凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。

11. 特殊记录的要求：入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。病重（病危）患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。各种专项记录（如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等）均应按各专业要求书写。辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐。各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

对于患者来说，虽然不需要像医务人员那样全面掌握病历书写的规范，但在填写病历时也需要注意以下几点：

1. 准确记录疾病症状和病史：在病历书写过程中，务必详细记录患者的疾病症状和病史，以便医生做出准确的诊断和治疗方案。病历中的描述必须准确，避免使用模糊或不确定的语言，以免影响医生的判断。如果患者的病情发生变化或出现新的症状，应及时更新病历记录，以确保信息的准确性。

2. 详细记录诊疗过程和医嘱：按照医疗规定和标准，准确、完整地记录患者的病情、诊疗过程和医嘱。病历书写规范使用清晰、具体的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、笼统的语言。在书写医嘱时，要明确、具体，让患者能够清楚地了解自己的病情和治疗方案。

3. 避免使用非专业术语和缩写：在书写病历时，应使用规范的语言和表述方式，避免使用非专业术语和缩写，以免造成误解或影响理赔的准确性。

4. 核对基本信息：仔细核对病历中的基本信息，如姓名、性别、年龄等准确无误。

5. 核对签名和日期：确保病历中的签名和日期齐全、规范，以确保病历的有效性。

6. 核对医疗记录：仔细核对病历中的医疗记录，包括诊断、治疗、用药等是否准确。

7. 请教医生或专业人士：在书写病历时，可以请教医生或专业人士，确保病历记录准确无误，避免因书写错误导致保险理赔出现问题。

常见的病历书写错误包括：

1. 错别字或笔误：医生应该仔细核对病历信息，及时纠正错别字或笔误，确保信息的准确性。

2. 遗漏重要信息：病历中遗漏了患者的过敏史、家族史、用药史等重要信息，导致医生无法全面了解患者情况。医生在书写病历时，应仔细询问患者情况，确保记录全面准确。对于已经发生的错误，应及时补充相关信息。

3. 描述不准确或不完整：通过认真核对、反复修改、请教医生或专业人士等途径，纠正病历书写中的错误。

4. 避免病历书写错误：及时发现在发现病历书写错误时，应立即与医生或医疗机构联系，及时更正错误信息。保持与保险公司和医疗机构的有效沟通，确保病历信息的准确性和完整性。

病历是保险理赔的重要依据。在保险理赔过程中，保险公司会根据病历记录来评估患者的病情和治疗过程是否符合保险合同的条款。病历书写不规范或信息不完整可能导致理赔申请被拒绝或影响理赔金额。规范的病历书写能够有效地防范和解决医疗纠纷。在发生纠纷时，病历作为重要的法律依据，能够保护医患双方的权益。

例如，某患者在就医时，由于病历中未详细记录其过敏史，导致医生在治疗过程中使用了患者过敏的药物，最终引发了严重的过敏反应。这一案例说明了病历书写规范的重要性，尤其是过敏史等关键信息的记录，不仅关系到患者的治疗效果，还可能影响到后续的保险理赔。

通过以上内容，我们可以看到，病历书写不仅是医务人员的工作，也需要患者的积极配合。只有医患双方共同努力，才能确保病历信息的准确无误，为医疗质量和安全提供有力保障。