冬季理赔高峰，保险时效别忘啦！

冬季理赔高峰，保险时效别忘啦！

随着冬季的到来，各种意外和疾病频发，保险理赔需求也随之增多。然而，很多人并不清楚保险理赔的时效规定，导致错失了应有的权益。根据保险法规定，人寿保险的索赔时效为5年，而非人寿保险的索赔时效仅为2年。这意味着，一旦发生保险事故，被保险人或受益人应及时向保险公司提出索赔，否则可能会被视为自动放弃权利。为了避免错过理赔机会，请务必留意保险理赔的时效限制，保护自身合法权益。

冬季是意外和疾病高发的季节。寒冷的天气增加了人们患感冒、流感等呼吸道疾病的风险，同时，路面结冰也容易导致滑倒摔伤等意外事故。此外，冬季还是心血管疾病的高发期，寒冷的环境可能导致血管收缩，增加心脏病和中风的风险。这些因素共同作用，使得冬季成为保险理赔的高峰期。

根据《中华人民共和国保险法》的规定，人寿保险以外的其他保险（如财产险和非寿险的人身险）的被保险人或受益人，向保险公司请求赔偿或给付保险金的诉讼时效为2年；人寿保险的诉讼时效为5年，均自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

2020年11月6日，庞某驾车行驶在二级公路途中，对面驶来的车辆未按操作规范安全驾驶，与庞某驾驶的车辆发生碰撞，导致庞某重伤。其后5个月，庞某经多次手术治疗，出院诊断为重型颅脑损伤。居家护理期间，庞某先后两次在医院门诊治疗。虽然经过持续性的治疗，庞某的病情仍未见好转。2021年6月29日，庞某不幸去世，医院出具的死亡证明书指出，庞某死亡原因系其严重颅脑损伤并发感染。

庞某身故后，其家人向保险公司索赔意外身故保险金11.9万元，却遭到了保险公司的拒绝。保险公司认为，庞某身故时间距意外事故发生之日已超过180天，依据保险合同中载明的“180天条款”，已不属于保险责任范围。而庞某的家人认为，意外事故的发生与庞某的死亡结果具有因果关系，保险公司应当承担赔付责任，遂诉至法院。

港南区法院经审理认为，本案的判决，需从案情特点、事故与死亡的因果关系、保险合同的缔约目的以及有可能引发的道德风险角度，综合评判保险公司能否以“180天条款”免除赔偿责任。

首先，交通事故与庞某的死亡具有直接因果关系。该保险合同的“180天条款”系格式条款，目的是避免意外事故发生距离被保险人身故的时间点过久、在有其他因素介入的情况下，造成因果关系难以确定的问题。本案中，庞某因意外事故导致重型颅脑损伤，此后基本上一直处于持续治疗中，直至死亡。保险公司未能举证证明保险合同签约时已就该条款履行说明义务，亦未能证明庞某于此期间存在其他影响其死亡的发生或造成因果关系中断的介入因素，也无证据显示有其他因素介入导致其病情加重，死亡证明书显示其死因系其严重颅脑损伤并发感染，结合交警部门出具的道路交通事故认定书，足以证明案涉意外事故与庞某的死亡具有直接的因果关系。保险公司将“180天条款”理解为超过意外事故发生之日起180日的身故一律不予理赔，一定程度上导致了从主观上人为否定了意外事故与身故结果之间的因果关系。该案应当基于保险合同条款的整体性，结合事故原因、保险合同的磋商过程及履行情况等因素予以综合评判，而不得单一以约定的期间作为近因原则评判标准。近因原则的客观性，不是简单体现在保险事故发生的时间性上，更应从因果关系的本质上判断。

其次，不能机械地从形式上根据免责条款对免责范围进行界定。在人身保险合同纠纷中，如对意外受伤超过180天身故的一律不予赔偿，一方面，排除了被保险人依法享有的保险权利，违背了意外伤害保险合同的缔约目的；另一方面，也有可能导致被保险人在遭受意外伤害后不能获得积极有效的救治、护理，甚至遭到二次伤害，存在一定道德风险，有违《中华人民共和国保险法》的立法目的，亦与公正、诚信、友善、和谐等社会主义核心价值观不符。法院依法认定保险公司应当赔偿，传递的是“防范道德风险、尊重生命至上”的价值导向。

综上，法院从事故与死亡的因果关系、保险合同缔约目的、道德风险等角度综合考量，依法支持了庞某家人的诉讼请求，判决保险公司在保险限额内赔付庞某家属庞某的身故保险金11.7万元。

在申请保险理赔时，除了要注意时效性，还需要关注以下几个关键点：

1. 及时报案：发生保险事故后，应及时通知保险公司。不同险种的报案时间要求不同，例如寿险、重疾险通常要求10天内，医疗险要求3-10天内，意外险、车险则要求48小时内。

2. 准备齐全的理赔材料：根据保险公司的要求，提供完整的理赔申请材料，包括但不限于身份证明、保险合同、医疗诊断报告、费用发票等。

3. 了解保险责任和免责条款：仔细阅读保险合同中的责任和免责条款，了解保险公司在哪些情况下会承担赔偿责任，避免因不符合条款而被拒赔。

4. 保持沟通：在理赔过程中，保持与保险公司的良好沟通，及时了解理赔进度，如有疑问及时咨询。

近年来，保险公司也在不断提升理赔效率。例如，新华保险对小额简易案件实现了20分钟内自动处理，极大提升了理赔效率。同时，一些保险公司还推出了医疗垫付、特药直付等服务，帮助客户解决治疗费用问题。

保险理赔是一项关乎个人和家庭权益的重要事务。在冬季这个理赔高峰期，我们更需要关注理赔时效，及时行使自己的权利。同时，也要了解和掌握理赔的相关知识和注意事项，以便在需要时能够顺利获得应有的保障。