高钠血症诊疗指南：三类分型与个体化治疗方案

创作时间:

2025-01-21 20:36:35

作者:

@小白创作中心

高钠血症诊疗指南：三类分型与个体化治疗方案

高钠血症是一种常见的电解质紊乱，尤其在婴幼儿、老年人和危重症患者中发生率和病死率较高。血清钠浓度与水稳态有关，水稳态依赖于下丘脑渴觉中枢、精氨酸加压素和肾脏对精氨酸加压素的反应调节，文章介绍了高钠血症的主要发病机制，为高钠血症患者提供了具体的治疗方向。由于高钠血症的纠正率和病死率显著相关，因此及时有效地治疗至关重要。高钠血症可分为三大类，低血容量性、等容量性和高血容量性，每种类型都有独特的治疗需求。

诊断要点

诊断标准

高钠血症定义为血清钠浓度超过145 mmol/L。它可以由失水（如尿崩症）、低渗性液体丢失（渗透性腹泻）或高渗性液体增加（含Na+的液体过量输入）引起。高钠血症的发生率因临床科室的不同而有很大差异。据报道，在住院患者中的发生率为0.5%~~5.0%。在危重症患者中，高钠血症的发生率约为2%~~6%，而在重症监护室中，高钠血症的发生率约为10%。年龄和血钠水平是高钠血症患者死亡的独立危险因素。老年人群如饮水量减少，又不能及时补充水分，脱水后易导致严重的高钠血症。虽然年轻成人的发生率较低，但当存在严重的高钠血症时，它与不良预后相关。与低钠血症类似，高钠血症可危及生命，因此需要根据实践指南及时诊断和管理。

诊断流程

综合考虑临床病史、体格检查及实验室检查结果，有助于确定高钠血症的病因。病史应关注诱发因素，包括精神障碍、身体残疾和术后状态；口渴是否存在；尿多还是少尿；是否有腹泻、发热和感染等非肾性失水情况。体格检查应包括详细的神经系统评估和细胞外液量的评估；颈静脉压降低和体位性低血压是低血容量的症状，这表明严重缺水或电解质和水分缺乏。24 h出入量对于诊断和管理高钠血症也至关重要。

排除假性高钠血症

在正常人中，水占血浆体积的93%，脂肪和蛋白质占其余7%。因此，正常的钠水平，例如142 mmol/L，相当于血钠含量约为153 mmol/L。假性高钠血症为由于血浆蛋白或脂质浓度降低而引起的血钠的假性升高（>145 mmol/L）。用离子选择电极（ISE）测量钠离子浓度有两种方法，一种是用未稀释的样品（直接ISE），另一种是用稀释的样品（间接ISE）。在低白蛋白血症状态下，与直接ISE相比，间接ISE可能高估血钠浓度。在疑似假性高钠血症的患者中，用渗透压计测量血清渗透压或用直接电位仪（使用最现代化的血气分析仪之一）测量钠离子水平，可以揭示真实的血清钠离子浓度。其次，在高血糖患者中，当血清葡萄糖浓度高于正常范围上限时，校正血钠浓度=实测Na（mmol/L）+2.4×[血糖（mmol/L）-5.5]/5.5，以校正血钠浓度。

根据容量状态分类

高钠血症患者根据容量状态可分为3类：

低血容量性高钠血症：低血容量性高钠血症是机体总钠和总水均减少，但水分亏缺超过钠。可能继发于肾脏（袢利尿剂使用不当）或肾外（皮肤：大量出汗，灼伤;胃肠道：呕吐、腹泻、肠外瘘等）。一般有低血容量的体征和症状，如低血压、心动过速、黏膜干燥、皮肤弹性异常、体重减轻、肾前性急性肾功能衰竭、代谢性碱中毒、血液浓缩导致血细胞压积或血清蛋白升高或颈静脉压降低等（<5 cmH2O）。
等容性高钠血症：等容性高钠血症患者可能会发生肾性或非肾性水分丢失，而没有钠丢失。检查中无明显血容量不足或高血容量表现。这种类型的高钠血症通常发生在尿崩症，以多尿、多饮、低渗尿（相对密度<1.005）、低尿渗透浓度（<200 mmol/L）为特征，而无糖尿。
高血容量性高钠血症：高血容量性高钠血症在ICU患者中普遍存在，常继发于钠摄入量（高渗氯化钠和碳酸氢钠溶液）增加或糖皮质激素治疗时间延长。钠和水的总含量增加，与水相比，钠的增加更明显。高血容量性高钠血症的另一个可能的触发因素是原发性醛固酮增多症。患者表现为外周水肿或肺水肿等容量超负荷征象。其中一些患者存在肝功能障碍、肾功能障碍或低白蛋白血症等可能导致盐潴留。

治疗要点

高钠血症的治疗需要根据其容量状态分类进行个体化处理：

低血容量性高钠血症：治疗的关键是补充丢失的水分和钠。通常使用等渗盐水或低渗溶液（如0.45%氯化钠溶液）进行补液。在补液的同时，还需要寻找并治疗导致低血容量的原因，如停止使用利尿剂、治疗腹泻等。
等容性高钠血症：主要通过补充水分来降低血钠浓度。可以使用低渗溶液或纯水（如经口或鼻胃管给予）。
高血容量性高钠血症：治疗较为复杂，需要限制钠的摄入，同时使用利尿剂促进钠的排泄。在某些情况下，可能需要使用高渗性利尿剂如甘露醇。