警惕低蛋白血症：发病率超五成，过度输白蛋白存风险

警惕低蛋白血症：发病率超五成，过度输白蛋白存风险

低蛋白血症是临床常见的综合征，与多种疾病相关，包括肝硬化、营养不良、肾病综合征以及脓毒血症等。据统计，住院患者低蛋白血症的发生率为52.5%，老年人群更是高达61.8%。低蛋白血症不仅影响患者的身体健康，还可能增加并发症的风险。本文将详细介绍低蛋白血症的病因、临床表现及危害，并探讨正确的营养治疗方案。

调查研究显示：住院患者低蛋白血症的发生率为52.5%，而且老年人群更是高达61.8%。此外，外科手术后患者低白蛋白血症的发生率为70%～80%。关于低蛋白血症的研究和探讨现已成为外科、重症以及营养医学领域研究的热点之一。

低蛋白血症病因

感染常常会导致血浆白蛋白水平下降，但严重感染等应激状态导致低白蛋白血症的发生机制至今尚未完全阐明，临床低蛋白血症发生的原因可归纳以下几点：

1. 白蛋白分布异常
   在感染条件下，尤其是在应激状态下及脓毒症患者中，毛细血管内皮细胞遭到破坏，全身毛细血管通透性增加，血管内白蛋白渗透至组织间隙。

2. 蛋白质摄入不足或吸收不良
   各种原因引起的食欲不振及厌食，如严重的心、肺、肝、肾脏疾患，胃肠道淤血;消化道梗阻;慢性胰腺炎、胃肠吻合术所致的吸收不良综合征。

3. 蛋白质的合成障碍
   机体在严重的应激状态下，各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，肝脏降低合成白蛋白而优先合成急性相蛋白(如c反应蛋白等)，致使血浆白蛋白水平降低。

4. 白蛋白分解代谢的速率增快
   正常健康人的白蛋白半衰期为1114d，而感染患者为710d。

5. 长期大量蛋白质丢失
   反复腹腔穿刺放液、终末期肾病腹膜透析治疗时;肾病综合征、狼疮性肾炎、糖尿病肾病;消化道恶性肿瘤及巨肥厚性胃炎、局限性肠炎等丢失大量蛋白质。

低蛋白血症临床表现及危害

1. 临床表现
   除有原发疾病的表现外，其主要临床表现是营养不良。消瘦、纳差、疲乏、无力、浮肿也是常见症状，浮肿严重时可出现胸水及腹水，此外，还可有性功能减退、闭经、骨质疏松、机体抵抗力差等。血浆纤维蛋白原减少者可有出血倾向。

2. 危害
   血浆白蛋白水平与病情严重程度和病死率有密切关系。此外，低蛋白血症还能引起胶体渗透压下降，导致血管内水重分布到外周组织，造成组织水肿和浆膜腔积液。低蛋白血症还会导致抗氧化应激作用减弱，是引起心脑血管疾病不良预后的重要因素。血浆白蛋白可调节炎症反应，起到一定的抗炎作用。血浆白蛋白是机体营养状况的指标之一，营养不良导致的低蛋白血症患者，容易出现伤口裂开、吻合口瘘、免疫力低下及感染等并发症;低蛋白血症还容易导致药物疗效下降、血栓及骨质疏松等问题。

低蛋白血症临床治疗

低蛋白血症是一个潜在的、独立的不良预后指标，提示患者存在营养不良。因此，治疗低蛋白血症的策略重要的是治疗原发病和恰当的营养治疗。但是我们在纠正低蛋白血症的时候往往存在一些误区。

误区一：输入人血白蛋白就能改善营养状况

俗话说缺啥补啥，缺白蛋白就给他补白蛋白不就行了。此言差矣。首先人体各种组织细胞内蛋白质是由组织细胞自身来合成的，外源无法提供。再者白蛋白用于治疗低蛋白血症主要是提高血浆胶体渗透压，并非是营养制剂。在临床使用时需要严格按照应用指征。

• 人血白蛋白不是营养品
  作为一线扩溶剂 白蛋白常被临床医生作为术后一线血容量扩容剂用于增加循环血容量并维持血浆胶体渗透压。然而根据美国医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》，要求术后扩充血容量，应首选晶体溶液，其次为非蛋白胶体，最后才是白蛋白。

• 人血白蛋白非优质蛋白
  白蛋白分解后所含必需氨基酸的比例很不均衡，其中以人体必需氨基酸(如色氨酸和异亮氨酸)缺乏最为严重，故并不能满足机体组织蛋白质的合成。

• 白蛋白半衰期21天，不能立马发挥营养作用
  白蛋白的半衰期为21d，输注人体后并不能在当天发挥营养作用，而且重新合成蛋白质的利用率非常低，还可能促进自身蛋白质的分解，故外源性白蛋白并不能作为营养补充剂用于临床。

• 潜在安全问题
  人血白蛋白为血液制品，原料来自人类血浆，虽然进行了相关病原体的筛查，并在生产工艺中加入了去除和灭活病毒的措施，但理论上仍存在传播某些已知和未知病原体的潜在风险，临床使用时应权衡利弊。

目前，临床公认的白蛋白输注指征为：

• 大面积烧伤24 h后
• 急-性呼吸窘迫综合征
• 急性创伤性休克
• 血液置换治疗
• 肾透析
• 严重的低蛋白血症伴腹水
• 急性肝功能衰竭伴肝昏迷
• 其他

误区二：纠正低蛋白血症只要补充蛋白就可以

纠正低蛋白血症时不能只单纯给予复方氨基酸制剂或蛋白粉补充营养，而忽略了热量及其他营养素的补充。因为没有足够的能量摄入，那么蛋白质会优先进行生物燃烧给机体提供能量。同时即使能量摄入足够，但是缺乏其他微量营养素的供给或各营养素比例不合适，也不能很好的改善营养状况。全面、均衡、足量的营养摄入才是改善患者营养状况，纠正低蛋白血症的正确方式。

低蛋白血症营养治疗

对于低蛋白血症的患者，可给予高蛋白质、高热量的饮食，建议热量摄入达30kcal/kg/d以上，蛋白质达1.5~2.0 g/kg/d能有效改善低蛋白。营养支持原则：首选肠内营养方式。

常见食物蛋白分类

• 动物源蛋白：动物性蛋白质主要来源于禽、畜及鱼类等的肉、蛋、奶。其蛋白质构成以酪蛋白为主(78~85%)，能被成人较好地吸收与利用。更重要的是，动物性蛋白质的必需氨基酸种类齐全，比例合理，因此比一般的植物性蛋白质更容易消化、吸收和利用，营养价值也相对高些。一般来说，肉类(如鱼肉、牛肉)蛋白质和奶类中的蛋白质，其氨基酸评分均在0.9～1.0的水平。

• 植物源蛋白：植物蛋白是主要来源于米面类、豆类，但是米面类和豆类的蛋白质营养价值不同。米面类来源的蛋白质中缺少赖氨酸(一种必需氨基酸)，因此其氨基酸评分较低，仅为0.3～0.5，这类蛋白质被人体吸收和利用的程度也会差些。

两种优质蛋白的来源选择：

• 乳清蛋白：被称为“蛋白之王”，是从牛奶中提取的一种蛋白质，1000g牛奶仅能提取出7g乳清蛋白;与母乳成分接近，易被人体消化吸收(30分钟达到吸收峰值)，且富含免疫活性物质;可有效改善营养状况，是临床治疗饮食中优质蛋白的最好来源。

• 大豆蛋白：大豆蛋白是一种植物性蛋白质，其蛋白质含量在90%以上，氨基酸种类有近20种，并含有人体必需氨基酸，但大豆蛋白的净利用率仅有61%。

如果患者通过饮食及营养教育不能达到目标需要量，这时应选择饮食+ONS（oral nutritional supplements 口服营养补充），ONS定义为：除了正常饮食以外，补充性经口摄入特殊医学用途配方食品。患者可在医生或临床营养师指导下食用，或由营养科专业人员配置成营养液。

病例分析

病例一

患者张某，女,85 岁,因反复咳嗽、咳嗽20余年，喘息10余年，再发伴浮肿4天于2022年7月9日入院，有头昏、头晕、胸闷、腹胀、颜面及下肢浮肿、乏力、不思饮食症状。入院诊断:1、慢性肺源性心脏病;2、右心衰竭;3、肺性脑病?4、慢性阻塞性肺病伴有急性加重;5、呼吸衰竭;6、重度肺动脉高压;7、肥胖症;8、高脂血症;9、脂肪肝;10、慢性胆囊炎伴胆囊石;11、双肾囊肿;12、陈旧性肺结核。入院后转重症医学科对症支持治疗。于7月10 日开通肠内营养，给予鼻饲营养液，该患者后续未输注人血白蛋白，一直由肠内营养液加强蛋白补充。

该患者指标变化

病例二

患者，患者金某，男,65 岁,因“右侧肢体活动不灵、言语笨拙、反应迟钝半年，加重伴行走困难4天”于2022年7月11日入院。入院诊断:1、行走不稳查因(再卒中?痫性发作?);2.梗阻性脑积水;3.双肺肺炎;4.血管性认知障碍;5.高血压病3级;6、慢性病毒性乙型肝炎;7.低蛋白血症。入院后除临床对症治疗外积极行营养治疗，留置胃管，经胃管给予肠内营养，加强营养及蛋白补充，该患者未输注人血蛋白，经营养液补充蛋白，指标上升。

该患者指标变化

病例三

患者王某，女，51岁，因“右足底肿痛、破溃1月余”于 2022年7月8日入院。患者精神差，面色苍白，入院诊断:1、2型糖尿病足(右侧);2、2型糖尿病;3、右侧偏瘫,脑梗塞?4、贫血;5.营养不良。该患者入院后复查指标蛋白低，白蛋白27.2g/L,考虑患者创口大且感染，输注人血白蛋白，口服蛋白制剂麦治讯蛋白粉15g, tid，额外嘱患者加强饮食，补充优质蛋白。该患者人血白蛋白输注至7月13 日，后续该患者一直在口服蛋白补充。

该患者指标变化

本文原文来自360doc.com