2024版乳腺癌HER2检测指南更新要点解读：HER2判读标准和流程
2024版乳腺癌HER2检测指南更新要点解读：HER2判读标准和流程
2024版HER2指南新增HER2低表达和HER2超低表达定义及其报告阐述形式，并进一步完善了HER2 IHC和ISH判读流程。
正确检测和判读乳腺癌的HER2蛋白表达和基因扩增状态对乳腺癌的临床治疗及预后判断至关重要，近年来，随着抗HER2靶向治疗的进展及循证依据的更新，HER2检测与诊断亟需进一步规范和标准化。在此背景下，《乳腺癌HER2检测指南（2024版）》（以下简称“2024版HER2指南”）编写组经过充分讨论确定了10个主要相关问题，包括乳腺癌HER2推荐检测方法、检测流程、判读要求、质量控制和报告模式等，旨在提高HER2检测的准确性和可重复性，为临床抗HER2靶向治疗策略提供指导。
2024版HER2指南已于12月8日出版，并于12月10日正式发表，至此中国病理学界率先在DESTINY-Breast06（DB06）研究公布后，为HER2超低表达（IHC 0，存在细胞膜染色）乳腺癌的判读提供理论依据。本文特针对2024版HER2指南在HER2判读标准和流程方面的更新内容进行深入解读，以期为临床实践提供更多参考和借鉴。
HER2判读标准：新增HER2低表达和HER2超低表达定义及其报告阐述形式
相比2019版HER2指南，2024版HER2指南的报告框架仍保留了HER2 IHC 3+、IHC 2+、IHC 1+和IHC 0的总体格局，但细化了IHC 0分类。临床医师和病理医师可通过病理报告中HER2 IHC评分结合ISH检测报告结果识别HER2低表达(IHC 1+或IHC 2+/ISH未扩增)患者；而HER2超低表达可报告为“HER2 IHC 0 (存在细胞膜染色)”。这也是全球范围内首次有指南明确了HER2超低表达的定义及其报告规范。
图1. HER2免疫组织化学检测判断标准
2024版HER2指南与2019版关于乳腺癌HER2 IHC判断标准一致，但对一些细节的内容进行了调整，如2024版中对于IHC 0需要进一步明确是否存在细胞膜染色，以便进一步识别出HER2超低表达。结合2024版指南推荐意见，HER2结果判断如下：
- IHC 3+：HER2阳性。
- IHC 2+：需进一步进行原位杂交检测。若原位杂交扩增，为HER2 阳性；原位杂交未扩增，为HER2 阴性，属于“HER2 低表达”。
- IHC 1+：为HER2 阴性，属于“HER2 低表达”。
- IHC 0：为HER2阴性；当≤10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色时属于“HER2超低表达”，建议具体报告为“HER2 IHC 0（存在细胞膜染色）”；当无染色时，可报告为“HER2 IHC 0（无染色）。
同时也要注意一些HER2的异常染色模式，如乳腺浸润性微乳头状癌和部分有分泌现象的乳腺癌中，常呈特殊的基底及侧膜的U 型染色模式，等同于完整细胞膜染色，再根据细胞膜染色强度进一步判读；在部分伴大汗腺分化的癌和神经内分泌肿瘤可出现细胞质染色，在对照和周围乳腺正常上皮染色质控满意的前提下，癌细胞若出现中到强的细胞质染色，阴阳性结果难确定时可选择原位杂交检测确定HER2状态。
本次指南关于HER2低表达和HER2超低表达定义以及报告规范的更新主要是基于DESTINY-Breast04（DB04）和DB06研究结果。其中DB04是首个在HER2低表达乳腺癌中进行的随机III期临床试验，纳入了既往接受过1-2线化疗的HER2低表达晚期乳腺癌患者，其中HR+人群为内分泌难治性。最新OS数据显示，在HR+队列人群中，T-DXd组BICR评估的中位OS达23.9个月，而化疗组为17.6个月（HR=0.69）；总人群中，两组中位OS分别为22.9个月和16.8个月（HR=0.69）。研究者评估的中位PFS方面，HR+队列人群中两组中位PFS分别为9.6个月和4.2个月（HR=0.37）；总人群中分别为8.8个月和4.2个月（HR=0.36）。DB04研究的突破性成果不仅奠定了新型ADC药物在HER2低表达晚期乳腺癌中的标准治疗地位，也正式确立了HER2低表达作为乳腺癌新的靶向治疗亚型。
图2. DB04研究中HR+队列、总人群中更新的OS结果
图3. DB04研究中HR+队列、总人群中更新的PFS结果（研究者评估）
DB06研究是T-DXd在HER2低表达乳腺癌中开展的另一项III期临床试验，旨在探索T-DXd与化疗对HR+/HER2低表达（IHC 1+或2+/ISH-）或HER2超低表达（IHC 0伴有膜染色）晚期乳腺癌患者的疗效和安全性。纳入人群既往未曾接受过针对晚期或转移性乳腺癌的化疗，在转移性乳腺癌阶段接受过至少两线内分泌治疗，或者接受过一线治疗，且内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂一线治疗后≤6个月病情进展或在开始辅助内分泌治疗≤24个月内复发。根据《新英格兰医学杂志》（NEJM）公布的最新研究结果表明，在HR+/HER2低表达转移性乳腺癌患者中，T-DXd相比化疗表现出统计学显著且具有临床意义的PFS改善（13.2个月 vs 8.1个月，HR=0.62，P＜0.0001）。并在意向治疗（ITT）人群（13.2个月 vs 8.1个月，HR=0.63，P<0.001）和HER2超低表达人群（13.2个月 vs 8.3个月，HR=0.78）中，均观察到与HER2低表达患者具有一致的PFS获益趋势。
图4. DB06研究中HER2低表达、ITT、HER2超低表达人群的PFS数据（BICR评估）
此外，T-DXd在HER2低表达、ITT以及HER2超低表达人群中确认的ORR分别达到56.5%、57.3%、61.8%，其中HER2超低表达组中，T-DXd的ORR获益是化疗组（26.3%）的2倍多，显示出令人鼓舞的肿瘤缓解。DB06研究不仅证实了T-DXd在HR+/HER2低表达人群中更前线的治疗获益，更是将抗HER2治疗边界拓展到了HER2超低表达人群，并再次引发领域学者对HER2低表达下限的关注热潮。
总之，基于DB04和DB06研究成果，乳腺癌HER2表达从二分类到三分类，再到如今明确了HER2超低表达人群的获益，这些均为病理实践带来了新的挑战和机遇，也为2024版HER2指南更新提供了重要的循证依据。
IHC判读流程：遵循显微镜放大倍数和多人判读原则
如上所述，目前病理实践中HER2判读评分仍主要依赖于IHC和ISH检测结果，但其中IHC检测的初衷是区分HER2 lHC 3+与其他HER2表达水平，对于识别出HER2低表达与超低表达存在局限。2023年ESMO HER2低表达专家共识指出，在缺乏临床验证和/或实用性的情况下，目前尚无检测HER2低水平表达状态的可替代技术用于临床实践。这些共同表明，尽管IHC并非针对低水平HER2表达的理想检测技术，但在缺乏更好的替代方案之前，未来可能相当长一段时间内，我们仍然需要依赖IHC作为HER2检测的主要手段。因此，如何基于IHC方法，优化全流程规范，重视判读的标准化，尽最大努力筛选出各种治疗相关人群仍是当今病理医生的主要任务。
随着HER2低表达和HER2超低表达在乳腺癌诊疗领域的地位日益凸显，如何将其与HER2 0（不存在细胞膜染色）区分出来尤为关键。DB04研究针对不同肿瘤样本的分析表明，既往病理报告为HER2低表达的病例经中心实验室检测为HER2低表达的一致性为78%。DB06研究表明，经当地实验室检测为IHC 0的患者中，64%经中心实验室检测为HER2低表达或HER2超低表达。这些共同强调了提升病理医师之间HER2判读一致性的重要性。2023版ASCO/CAP乳腺癌HER2检测指南更新指出：
- 病理医师应在高倍（×40）镜下区分判读HER2 IHC 0和1+。
- 当结果接近HER2 IHC 0和1+的判读阈值（>10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色）时，应考虑由第2位病理医师进行判读，该指南修订对HER2精准判读提供了明确的指导，特别是在关于如何更准确地区分HER2 IHC 0与1+的判读方面，同时也促进了中国2024版HER2指南中相应内容的更新。
因此，在充分考虑上述临床循证依据的前提下，2024版HER2指南在2019版常规判读流程的基础上进行了更新，明确指出细胞膜染色判读应遵循“显微镜放大倍数法则”，当结果接近阈值，评分难以确定时，可咨询第二位病理医师的判读意见综合评估（证据质量：高，推荐强度：强）。并且2024版HER2指南建议低倍镜（2-4倍物镜）下可观察到的清晰细胞膜染色为强染色，但是需要警惕不要将接近细胞膜的胞质强染色误判为IHC3+。在10倍物镜下明确可见的细胞膜染色为中等强度染色，仅在20倍物镜下时可见的细胞膜染色则为弱染色，而微弱染色只能在40倍物镜下才能看到。
图5. 浸润性乳腺癌HER2免疫组织化学（IHC）染色结果 EnVision法；A 示IHC 0，无染色 高倍放大；B 示IHC 0，存在细胞膜染色 高倍放大；C示IHC 1+ 高倍放大；D示IHC 2+ 高倍放大；E示IHC 3+，无异质性 高倍放大；F示IHC 3+，有异质性 低倍放大
FISH判读流程：HER2拷贝数>4.0，HER2/CEP17比值≥2.0细分为低扩增、扩增和高扩增组
除了对IHC判读流程更新之外，2024版HER2指南还进一步完善了ISH判读环节，推荐至少在2个代表性区域内累计计数≥20个浸润癌细胞，浸润癌细胞数量过少的微浸润灶不宜ISH检测。在存在异质性的情况下，建议增加至少20个浸润性癌细胞，以提高结果的准确性与可靠性。
HER2 IHC与ISH检测的总体一致率约为95%，其中HER2阳性一致率为90.3%-100.0%，阴性一致率为89.8%-94.0%。肿瘤组织异质性、样本问题、技术差异均会影响IHC和FISH检测结果，例如一项乳腺癌回顾性研究表明，HER2 IHC阳性（3+）患者通过FISH检测阴性（HER2未扩增）的比例为8.6%，也有部分HER2 IHC阴性(1.5%的IHC 0，6.9%的IHC 1+)乳腺癌患者FISH检测结果为阳性。2024版HER2指南指出，若出现IHC与ISH检测结果不一致的病例，建议进行多学科讨论，分析原因，并制定相应的治疗策略。必要情况下，还需和患者进行充分的沟通。此外，有文献报道FISH扩增组内也有不同的扩增程度，该研究显示高扩增组与更好的预后相关，此类患者似乎从HER2靶向治疗中获益更多。但目前关于FISH扩增组中扩增程度的高低分组尚不完全统一，有待更多临床证据的积累。
总 结
基于DB04和DB06研究成果，HER2低表达和HER2超低表达可视为乳腺癌新的治疗亚型，关于如何在病理报告中提示HER2低表达和HER2超低表达状态已成为乳腺癌领域一大热议话题。基于临床循证依据的更新和针对全国临床与病理医师的调查问卷数据，2024版HER2指南在2019版基础上进行了修订，新增HER2低表达和HER2超低表达定义及其报告阐述形式。这也是HER2超低表达（IHC 0存在细胞膜染色）首次被赋予明确的判读标准。同时，本次指南还对HER2 IHC和ISH判读流程进行了完善，旨在通过标准化的结果判读提高HER2检测的准确性和可重复性，具有重要参考意义。