DRG支付改革：医院管理的机遇与挑战

DRG支付改革：医院管理的机遇与挑战

2024年3月，国家医保局印发《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，要求各地在2024年底前完成新版分组方案的切换准备工作。这一政策的出台，标志着我国DRG支付改革进入新阶段。随着改革的深入推进，医院管理正面临前所未有的变革。

DRG（按疾病诊断相关分组）支付方式改革，是将患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度、资源消耗程度等因素，分为若干组，以组为单位制定医保支付标准。这种付费方式改变了传统的按项目付费模式，对医院管理提出了新的要求。

1. 成本控制压力增大：DRG付费下，医院需要更加注重成本控制，避免过度医疗。医院需要通过精细化管理，优化资源配置，提高医疗服务效率。

2. 绩效考核体系重构：传统的以工作量为基础的绩效考核方式已不再适用。医院需要建立以病种管理为核心的绩效考核体系，将医疗质量、成本控制等指标纳入考核范围。

3. 信息化建设需求迫切：DRG支付依赖于精准的数据支持，对医院信息化水平提出更高要求。医院需要建立完善的数据采集、分析系统，确保病案首页数据的准确性和完整性。

4. 临床路径管理加强：为了控制成本，医院需要规范临床诊疗行为，推行标准化的临床路径管理，减少不必要的检查和治疗。

面对DRG支付改革带来的挑战，医院需要从多个方面进行调整和优化。以浙江省某三甲医院为例，该院自2021年1月起实施DRG点数付费办法，通过一系列改革措施，有效提升了医院运营管理效率。

1. 重塑组织架构，组建运营MDT团队：医院在经济运行部下设DRG专项办公室，协同医务部、质管部、护理部、药学部、信息中心等部门建立运营MDT团队。通过科室调研、数据追踪、定期分析报告等机制，及时将院部的战略发展目标细分到各行政职能及临床科室，优化科室资源配置方案。

2. 依托信息技术，搭建医院运营平台：经济运行部联合信息中心等职能部门，运用数据仓库、在线分析和数据挖掘等技术，构建以医保DRG、绩效DRG、经济运营“三模块”为基础的智慧运营管理信息平台，实时洞察医保运营态势，及时预警异常数据。

3. 调整绩效考核指标，强化正向引导激励：医院对各科室的CMI值、RW2病例数制定目标值并纳入考核体系，提升了工作量“质”的内涵考核。同时对科室收支结余、科室医保基金使用率两个指标进行融合打分，以单项奖励或扣罚的形式作为绩效分配方案的最后一环。

4. 探索DRG病组管理，精细医保管理水平：医院成立病组管理工作组，选取占科室病例数多且医疗收入排名前几位的病组作为重点管控的超支病组。通过超支病组、问题病例与临床路径相结合，对同病种、手术的均次费用、费用结构、医疗质量、病案质量进行管控。

尽管DRG支付改革取得了显著成效，但仍面临诸多挑战。首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍指出，当前改革存在以下问题：

1. 各地实施质量差异大：专业人力配备、区域总额预算约束力、大数据应用能力等方面存在明显差异。

2. 医院协同改革不足：部分医院存在分解住院、重复住院、低标入院等异常诊疗行为，院内绩效考核未能真正关注病种内在规律。

3. 医保基金运行压力增加：2023年我国医保基金运行压力尤为严峻，职工医保人均住院费用增速达17.8%，居民医保人均住院费用增速达20%。

面对这些挑战，未来DRG支付改革需要在以下几个方面持续深化：

1. 优化医保支付方式：构建以病种付费为主的多元复合式医保支付制度，推进医共体支付改革，实现以全人群健康为导向的整合型医疗服务。

2. 加强医疗机构协同：推动医院转变运行机制，加强成本管控和绩效考核，正确理解病种支付标准，避免将其简单化为内部考核限额。

3. 完善配套政策：逐步建立按病种管理及待遇保障政策，提高医疗资源配置效率，实现医保、医院、患者多方共赢。

DRG支付改革是推动医院高质量发展的重要抓手，也是实现医保基金可持续发展的关键举措。随着改革的不断深化，我们期待看到更多医院通过创新管理方式，提升医疗服务效率，最终实现医保、医院、患者三方共赢的局面。