流感反复发热的孩子体质更差吗？发热伴这些情况要及时就医
流感反复发热的孩子体质更差吗？发热伴这些情况要及时就医
最近，全国各地迎来一波流感高峰，不少大人小孩都中招。发热作为流感感染的常见症状，让很多家长疑惑，为何别人家的孩子吃上抗流感药后很快就不烧了，可自家的宝宝却足足烧了五天？是不是体温烧得越高病情就越严重，或者烧得时间越长就越糟糕呢？什么时候该就医？本文将为您详细解答这些问题。
孩子发热不完全是坏事
发热是一系列高度协调事件的结果，当身体受到一些外源性热源（比如感染）的攻击之后，血液和组织中的吞噬细胞会快速相应，合成和释放外周IL-1、IL-6、TNF、IFN-α及其他内源性致热性细胞因子。
这些细胞因子进入血液，并被运送到下丘脑前部，在此处细胞因子诱导前列腺素类的合成快速增加，尤其是前列腺素E2（prostaglandin E2, PGE2）。大脑中的PGE2的诱导生成会使下丘脑的体温调定点升高。
适当程度的发热可以有效降低病原的活力、抑制病原在人体中的繁殖，同时增强人体的免疫功能，但过高的温度却可能带来惊厥、耗氧量增加、心脏负担增加以及颅内压增高等问题。
所以，发热本身其实是人体抵抗病原的“友军”，我们真正需要治疗的是疾病本身而非单纯“发热”这个症状。当体温过高，权衡利弊与患者的自身感受时则可酌情择机使用退热药缓解症状。
为什么热峰有高有低、热程有长有短？
了解了发热的原理，大家可能会问了。同样是流感，为什么有的人发热温度不高，发热时间也不长，有的人却反复发热三五天，非常难受？
1. 每个人的基础体温存在个体差异
有的人日常36℃，有的人平素37℃。这两个数字在正常情况下看起来似乎并不刺眼，而当他们的体温各自升高1-2℃时，37℃相较于38℃或38℃相较于39℃，给人的观感忽然就拉开差距了。
医学上对于病理性发热的定义除了广为人知的“腋温超过37℃/37.4℃（不同文献定义不同）”以外，其实还有一条相对更鲜为人知些的“体温波动超过1℃以上”。
2. 病原毒力、病毒载量、人体免疫状态是重要影响因素
对于感染性发热，感染是否会引起发热以及引起发热的程度与持续时间的长短其实与病原的毒力和载量以及人体当下的免疫状态密切相关。
一方面，比较弱的、少量的病原相对不容易引起患者发热或者只引起很轻微的短时间的发热，而毒力强大的、大量的病原则往往来势汹汹，可以激发人体出现更加猛烈而持续的发热。
另一方面，当人体在面对既往见过的“老熟人病原”时，往往可以更快的调集“长过记性”的免疫军队迅速消灭敌人，从而不引起明显发热便能结束战斗；而当“新坏蛋病原”入侵人体后，在人体免疫军队反应过来之前，新病原其实已经悄然发展了一段时间，这时人体便需要通过发热来为免疫系统争取时间从而打赢这场硬仗。
不过，需要注意一点，当机体的免疫功能本身存在缺陷或低下时，人体甚至可能无力出现“发热”或者仅能表现出低热，但这种情况往往也意味着机体清除病原的能力很弱，病程往往也会被拖长。
如果用两军交战来形容这个过程，发热可以被解读为“战况的激烈程度”，敌军（病原）和我军（免疫系统）但凡至少有一方比较弱，这场仗打起了就不会显得那么“火热”。
3. 人体温度还受到很多其他因素影响
比如环境温度与湿度、衣被厚度与包裹的紧密程度、机体缺水程度、运动或进食影响、是否合并影响代谢的基础疾病等诸多因素的影响。
所以，患者在不同的环境与照护方式下所表现出来的发热形式也是各有不同的。若是再加上一些影响体温调节药物（退热药、复方感冒药、激素等）的使用，患者的发热模式就更加多变了。
体温烧得越高，病情越严重吗？
并不是。体温的高低和病情的轻重其实并不呈线性关系，比起发热时体温的高低，医生们其实更关注患者有无“感染中毒症状”。
比如一个疱疹性咽峡炎的宝宝可以动不动就烧到39℃，乃至40℃，但其精神状态、食纳以及活动情况等却和平时大差不差，或者其仅仅只在高热阶段状态欠佳，而当其一旦吃过退烧药，在体温临时下降的期间整体状态很快便能恢复，直到下一次热峰袭来，这种情况，我们便说这个患者的“感染中毒症状不重”。
而反观若有另一个败血症的患者，即使其发热的高峰只有38℃左右（部分免疫低下或者年龄幼小的儿童甚至可以不发热或者反而出现低体温），但如果其精神状态持续萎靡或者烦躁不安，甚至伴有嗜睡、疲软、虚弱、懒动、不思饮食，整体状态比平素的表现明显变差，这时我们则需要高度重视这类“感染中毒症状明显”的患者。
所以，体温的高低不等于病情的轻重，但“感染中毒症状”的明显与否却往往可以给临床病情的判断提供指向性的线索。
发烧的时间越长，情况越糟糕吗？
也不一定。虽然急性发热往往多由感染引起，查找病因相对简单，自愈可能性也相对更大，但比起发热的总时程，医生们往往更加重视其总体病情的进展速度。
有些重症发热患者可以在很短的时间内出现病情的迅速加重，以致于才发病不久就需要转入ICU，甚至很快出现死亡。比如脓毒性休克、重症手足口病、急性坏死性脑病等令人闻风丧胆的疾病时常危及儿童与成年患者的性命。
另外一些慢性发热的病例在疾病的结局上却并没有这么糟糕，比如猫抓病以及布鲁氏杆菌等特殊病原感染的患者在尚未查明病因之前可以持续发热很久。而有些些非感染非肿瘤性发热，比如幼年特发性关节炎与周期性发热的患者却可以出现持续或反复的发热，这种状态可能持续数月，甚至数年。
所以，发烧病程的延长虽然可能增加病因分析的难度（要知道《发热待查》这本书的厚度堪比一本《现代汉语词典》），但并不一定会增加疾病本身的严重程度。
发热的孩子出现哪些情况要特别警惕？
1. 看孩子发热的趋势
发热超过3天仍没有逐渐自愈的趋势（发热的热峰没有下降，每次热峰之间的间隔也没有拉长），此时需要面诊医生排查病因，比如是否继发或合并感染以及存在隐匿部位感染。发热热程更长者还需要注意排查腺病毒、EB病毒、结核等特殊病原感染，以及川崎病、幼年特发性关节炎、肿瘤等非感染性疾病引起的发热。
发热持续不降且口服退烧药后难以奏效（不是看口服退烧药后体温能否降至正常，而是看口服退烧药后因发热带来的乏力、头痛、肌肉酸痛、周身不适等症状能否暂时缓解）或者因拒绝进食或呕吐等因素无法口服退烧药或者因腹泻无法使用退热栓时，需要面诊医生评估是否有其他途径退热的必要，关于退热药的详细介绍可以看👇。
2. 看孩子的精神状态
精神状态持续不良，或者孩子出现持续头晕、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、谵妄（说胡话）、昏迷、惊厥（伴有意识障碍）或频繁惊跳（肢体频繁抖动或抽动）等神经系统异常症状，需积极评估是否存在颅内感染。
3. 看孩子的饮食状态
持续发热并伴有频繁呕吐、严重或持续腹痛、腹泻伴或不伴血便、脓血便时，尤其是当按摩腹部不仅不能缓解症状反而加重症状时，需要积极排查有无细菌性痢疾以及阑尾炎或肠套叠等外科情况。
当孩子持续无法进食、饮水，出现口干、眼眶凹陷、皮肤干燥或弹性下降、尿量减少、烦渴等症状时，需要积极面诊评估脱水程度以及评估静脉补液指征。
4. 看孩子的其他表现
当孩子出现面色不佳、气促、喘息、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状时，需要积极面诊排查有无肺炎或心肌炎等并发。
当孩子出现皮疹（风团、疱疹、紫癜或其他非特异性的皮疹）时，需要积极面诊排查病因以及指导隔离和用药。
当孩子出现出血（尤其是多部位出血）、巩膜或皮肤黄染或凝血障碍表现时，需要积极排查血液系统疾病（比如白血病、淋巴瘤、G-6-PD缺陷症、自身免疫性溶血等）以及肝脏疾病（急性肝炎等）。
当孩子出现腰痛、尿液颜色改变（茶色尿、酱油色尿、洗肉水色尿或鲜血尿等）、眼睑及手足肿胀时，需要积极评估泌尿系统异常。对于两岁以下的婴幼儿，如果只有发热而不伴有其他呼吸道以及消化道等症状表现时，也需要更加积极行尿液检查排查尿路感染可能。
当孩子出现持续脓涕、眼睛疼痛、耳朵疼痛、关节肿痛、骨痛或者各部位包块时，也需要积极面诊排查有无相应部位的细菌感染。
流感季，面对发热的孩子该怎么办？
在👉注意了，最近这个病毒在流行！防治指南请收好这篇文章中，我们对流感的方方面面有详细介绍。
这里再强调一下，流感季，对于高危人群（5岁以下、尤其是2岁以下的儿童，孕妇，60岁以上老人，或伴有基础疾病的人群）突然出现发热时则推荐更加积极的排查流感以评估是否需要尽早启动抗流感治疗。
每年10月底之前接种流感疫苗是最推荐的流感预防方案，其意义不仅在于降低流感的患病，更多还在于能尽可能减少其带来的坏死性脑病、病毒性心肌炎、病毒性肌炎、肺炎等一系列流感并发症。拓展阅读👉今年的流感疫苗到底怎么打？你关心的问题，都在这里了！
总的来说，比起发热儿童体温的高低以及发热时间的长短，我们其实需要更加密切的关注孩子的精神状态、睡眠、体力、活动、食欲、大小便等这些一般情况，以及后续是否会出现气促、喘息、呼吸困难、呕吐、腹泻、皮疹、出血、疼痛、意识障碍等等比发热更具有指向性的症状。
重病因，而不过度纠结于症状，如此才能不被一叶障目，更稳的掌控局面。
卓正儿科、儿童保健科医生
北京大学医学部博士
参考文献
1.婴儿及儿童发热的病理生理学和治疗.UpToDate
2.29-90日龄发热婴儿的门诊评估.UpToDate
3.发热新生儿(≤28日龄)的门诊评估.UpToDate
4.3-36月龄儿童无确定感染源发热的评估和处理.UpToDate
5.儿童不明原因发热的评估.UpToDate
6.常见症状的鉴别诊断.《诸福棠实用儿科学》
7.全身性一般症状：长期发热.《儿科症状鉴别诊断学》