鳖甲煎丸：从金匮要略到现代临床应用

鳖甲煎丸：从金匮要略到现代临床应用

鳖甲煎丸是《金匮要略》中记载的一张经典名方，由23味药物组成，主要用于治疗疟母等疾病。本文通过系统梳理古代文献和现代研究，全面分析了鳖甲煎丸的源流、组成特点、临床应用现状及其在中成药开发中的应用情况，为经典名方的开发和利用提供了重要参考。

古代文献检索

文献来源

在中华医典、中国中医科学院中医古籍数据库、国医典藏数据库等进行文献检索。

1. 源流及记载文献分析
   以“鳖甲煎丸”及其别名“鳖甲煎圆”和“疟母煎”为关键词进行全文检索, 经检索、筛选, 共获取鳖甲煎丸相关古代文献数据127条, 涉及中医古籍107种。

鳖甲煎丸最早记载于《金匮要略》（219年）“疟病脉证并治第四”篇中：

病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。

其组成为：
鳖甲十二分(炙) 乌扇三分(烧) 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇三分(熬) 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈一分(熬) 石苇三分(去毛) 厚朴三分 牡丹五分(去心) 瞿麦二分 紫葳三分 半夏一分 人参一分 蛰虫五分(熬) 阿胶三分(炙) 蜂窠四分(炙) 赤硝十二分 蜣螂六分(熬) 桃仁二分

上二十三味，为未，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。

随后唐代孙思邈的《备急千金要方》（651年，下文简称《千金方》）即收录了此方，并在此方中去鼠妇、赤硝，加大戟、海藻、䖟虫。在此之后，诸多著作中在记载鳖甲煎丸时，除收录了仲景原方外，也将《千金方》中的描述收录其中。如《鸡峰普济方》（1133年）中记载：“疟母煎 治久疟不愈结为癥瘕寒热 鳖甲（十二分）…………一方无鼠妇赤硝，加海藻三分大戟一分”。

同时，古代医籍中还存着大量的鳖甲煎丸的同名方，此类方大多是以鳖甲为主药，治疗疾病包括疟母血虚、虚劳、脾脏久积冷气等疾病。排除与同名但组成不一样的方，检索的所有文献中共有47条明确记载了鳖甲煎丸和其组成。虽基本药物组成上没有变化，但在具体药物选择上仍略有变化。在鳖甲的选择上，《千金方》中用死鳖，《普济方》（1390年）中用生鳖肉，《类证治裁》（1839年）里则用鳖甲灰。另一争议较大的药物为芍药。在《金匮要略》时期芍药赤、白不分，仲景所用之芍药是赤芍、还是白芍至今仍存在争议。大部分医籍中沿用《金匮要略》的说法，没有明确赤白芍。仅部分医籍明确赤白芍，如《鸡峰普济方》（1133年）、《类证治裁》（1839年）、《金匮百七十五方解略》（1852年）和《医醇胜义》（1863年）中用白芍药，《普济方》（1390年）中则用赤芍药。此外，值得注意的是，《医学妙谛》（1837年）中指明了厚朴要用川朴，厚朴自古以来以蜀地产的为佳，强调了药物的道地性。

2. 主治病症分析
   在所检索到的127条鳖甲煎丸古代文献中，明确记载鳖甲煎丸所主治病证的文献共113条，主治病证较多的为疟母、癖块、癥瘕、虚劳等，与《金匮要略》原方中所主病证基本相同，另有医籍记载“鳖甲煎丸”治疗小儿疳疾、劳嗽、劳风等病症。

3. 鳖甲煎丸药物剂量分析
   鳖甲煎丸共有23味药物，配伍巧妙，组方独特，但历代医家对方义理解不尽相同。而药物用量从某种程度上则可以反映出该药在组方中的重要程度。因各个朝代所用的药物剂量单位和度量衡均不尽相同，为更好地分析鳖甲煎丸中药物的组成情况，我们采用了药物剂量比分析，即某味药的剂量比=该药的剂量/全方所有药物的剂量之和*100（其中，一两=十钱，一钱=10分）。药物的剂量比的平均数和中位数如下表。

结果发现，鳖甲煎丸中，平均剂量比最大的两味药为赤硝和鳖甲，中位数最大的也为芒硝和鳖甲。鳖甲为君药，是较为统一的认识，而赤硝的作用在历代医家的记载中却不常见。《千金方》中甚至因为赤硝毒劣，而易之以大戟、海藻。赤硝软坚破积，恰对应疟母胁下积痞之症状，其剂量比如此之高也暗示赤硝在该方中的重要性。随后，柴胡、黄芩清热舒肝，芍药、牡丹皮、紫葳活血祛瘀通络。值得关注的是，蜣螂、䗪虫、蜂房、鼠妇这四味虫类药，这四味剂量比均较高，且张仲景在《金匮要略》中首创以虫类药治血瘀。《医方考》（1854年）言：“鳖甲、鼠妇、䗪虫、蜣螂、蜂窠皆善攻结而有小毒，以其为血气之属，用之以攻血气之凝结，同气相求，功成易易耳”。

现代文献检索

文献来源

以“鳖甲煎丸”为主题词和关键词分别在中国生物医学文献（CBM）、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网中检索，时间截至2018年11月15日。检索结果如下：将各个数据库中检索到的文献题录信息导出到NoteExpress3.2 软件中，经汇总、去重，得到768条文献。经人工阅读摘要和全文，最终纳入关于鳖甲煎丸临床应用的文献169篇进行分析。

1. 发表年代分析
   纳入的文献中，最早一篇的文献为1960年王永安在《山东医刊》上发表的提名为《鳖甲煎丸治疗肝脾肿大临床疗效初步观察》的文章。具体文献年代分析如图：

2. 发表期刊分析
   纳入文献中，发表的期刊较多的为《中成药》、《世界临床药物》等药学类杂志，发表较多的期刊如下图所示。

3. 关键词分析
   对171篇纳入文献的关键词进行统计分析，发现鳖甲煎丸临床应用相关文献的高频关键词为肝纤维化、大鼠、肝硬化等。高频关键词如下图所示：

4. 主治病症分析
   纳入的171篇文献中，其中68篇文献是关于鳖甲煎丸的临床应用，101篇是关于鳖甲煎丸的实验研究。在临床应用文献中，鳖甲煎丸主治病证多为肝纤维化、肝硬化、肝癌、食管癌等，详细情况见下表。

101篇鳖甲煎丸的实验研究文献中，主要涉及了鳖甲煎丸的抗肝纤维化、抗肿瘤、抗肾纤维化、抗肺纤维化等作用，详细情况如下表所示。

5. 联合用药情况
   在69篇临床研究类文献中，有41篇文献都是鳖甲煎丸与其他药物合用的文献，占59.42%，同时药物联用也是目前临床用药的一个主要趋势。详细分析发现鳖甲煎丸现的联合用药情况，发现主要的联用西药包括恩替卡韦、华蟾素、阿德福韦酯、多烯磷脂酰胆碱胶囊、拉米夫定、干扰素、门冬氨酸钾镁、肌苷、肝泰乐等，中药包括大黄䗪虫丸、乌鸡白凤丸、逍遥丸、愈肝汤等，均为肝病用药。

鳖甲煎丸中成药使用情况

鳖甲煎丸目前已经有中成药制剂，为国药集团中联药业有限公司独家品种。

1. 中成药鳖甲煎丸的合理用药情况
   中成药鳖甲煎丸已被多个药品目录和临床指南收录，推荐治疗疾病的类别涉及肝炎、非酒精性脂肪肝病、肝纤维化、肿瘤等，与文献研究结果相符，见下表。

注：不同指南中的证据等级分类略有不同。*Ia级证据：由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这4种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究的结果效应一致；#Ⅲ级证据：专家的观点及描述性流行病学研究；&Ⅲ级证据：广泛认可的经典著作论述；草药和处方记录于国家药典等法定文件；公认较安全的草药。

2. 四种常见治疗肝纤维化的中成药对比
   目前临床上用于治疗肝纤维化的中成药主要有扶正化瘀胶囊/片、复方鳖甲软肝片、大黄䗪虫丸和鳖甲煎丸。对比这四种中成药应用情况，可以发现在临床应用上，经方的优势在于其应用范围广，主治病症多,且其治疗成本较低。4种中成药比较，鳖甲煎丸的成本最低。经方的劣势在于，鳖甲煎丸和大黄䗪虫丸目前都未进行大样本、多中心、随机、双盲、对照的临床试验，证据等级不高。详细情况见下表。

2019年10月，中华中医药学会标准化办公室发布了《鳖甲煎丸治疗肝纤维化临床应用专家共识》，以期帮助指导中成药临床应用。在专家共识制定过程中，文献数据资料的收集整理是第一步。而在鳖甲煎丸的现代文献检索中，发现有关鳖甲煎丸的高质量循证证据较少。鳖甲煎丸源于东汉《金匮要略》，传承至今已有千年，在古代文献记录丰富。而目前国内共识研制流程中并未涉及古代文献。但古代文献作为古代医家经验的载体，在指导中医临床实践、传承中医学术思想中影响深远，古代文献检索报告便是对古代医家的经验汇总，在研制高质量中成药专家共识中必不可少。

本文原文来自《中国实验方剂学杂志》