分娩镇痛管理：从理论到实践的全面解析

分娩镇痛管理：从理论到实践的全面解析

分娩镇痛是现代产科服务的重要组成部分，它不仅能够减轻产妇在分娩过程中的疼痛，还能提高分娩的安全性和舒适度。本文将详细介绍分娩镇痛的发展历程、国内外现状、具体方法以及管理流程，为医疗专业人士和准妈妈们提供全面的参考信息。

医院概况

浙江大学医学院附属妇产科医院（浙江省妇女保健院、浙江省妇女医院）是浙江省妇产科医疗、教学、科研及计划生育、妇女保健工作指导中心。作为妇产科学硕士点、博士点和博士后流动站，医院设有浙江省计划生育指导站、浙江省生殖医学中心、浙江省产前诊疗中心、浙江省胎儿医学中心、浙江省宫颈疾病诊治中心。医院占地面积15733.4平方米，核定床位750张，婴儿床216张。现有职工1093人，其中副高级以上职称人员168余人。年门诊人次达91.8万，年收治病人2.8万余人次，年分娩量10253人次，总收入3.87亿元。设有妇科、妇科肿瘤、产科、计划生育、生殖内分泌、妇女保健等专科。

护理部概况

护理人员共计451人，其中在读硕士6人，本科毕业119人（占25%），在读本科297人（占65%），大专及以上学历占87.8%。职称方面，有主任护师1人、硕士生导师1人，副主任护师22人，主管护师189人，护师133人，助产士及护士共108人。

护理教学与科研

承担浙江大学本科护理、浙江大学城市学院本科护理、浙江大学成人教学专升本、浙江大学远程教学专升本、浙江中医药大学护理本科等教学任务。每年接收进修护士50余人，临床实习护生400多人。在科研方面，目前在研课题20多项，主要为厅级课题。每年发表论文70-80篇，其中一级刊物占比超过10%，去年在《中华护理杂志》发表7篇。

护理服务特色

1. 孕妇学校
2. 导乐分娩
3. 新生儿抚触
4. 新生儿游泳
5. 新生儿早教
6. 特需亲情服务
7. 电信护理
8. 术后疼痛管理
9. 温馨手术
10. 教授咨询

分娩镇痛管理

组织架构

由院长直接领导的医院疼痛管理委员会，成员包括麻醉科主任、护理部主任、麻醉医师、大科主任及相关科室护士长。

疼痛管理模式

宗旨和目标：通过最大关注病人疼痛，尽一切力量解除病人疼痛，争取成为真正“无痛医院”，提升医疗服务质量、病人满意度及医院社会声誉。实施以护士为基础、麻醉医师为督导的术后疼痛管理模式。

疼痛评估方法

• 视觉模拟评分法（VAS）：0-10分，0表示无痛，2-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，>7分为重度疼痛。
• 小儿脸谱法：0-10分。

分娩镇痛发展史

• 1772年：Priestley研制笑气
• 1779年：Davy发现笑气有麻醉作用
• 1844年：Wells用于拔牙麻醉
• 1846年：Morton使用乙醚进行手术麻醉
• 1847年：Simpson医师使用氯仿进行分娩镇痛
• 1853年：英国女王使用氯仿进行分娩镇痛
• 20世纪初：腰麻、硬膜外麻醉技术相继出现
• 1938年：美国Graffagnino和Seyler医师首次将硬膜外麻醉用于分娩镇痛

国内外开展现状

国外现状

• 加拿大：90%分娩镇痛率，10%-20%剖宫产率
• 美国：85%分娩镇痛率，10%-20%剖宫产率
• 英国：从46年的32%到70年代后的98%，剖宫产率为18.5%
• 法国：35%-50%分娩镇痛率，10%-20%剖宫产率
• 西班牙：50%-75%分娩镇痛率，10%-20%剖宫产率

国内现状

• 我国分娩镇痛率<1%，剖宫产率>50%
• 北京大学第三医院分娩镇痛率达34.6%
• 南方地区（广州、上海、武汉）和北方地区（北京、青岛、西安）产妇愿意接受分娩镇痛服务。

理想分娩镇痛方法

• 对母婴无影响
• 易于给药，起效快，作用可靠
• 能满足整个产程需求
• 防止运动阻滞，不影响分娩过程
• 产妇清醒，可参与分娩过程
• 必要时可满足手术需要

分娩镇痛体系

需要多学科、多部门配合，包括麻醉、产科、护理、后勤等，是一项系统工程。

分娩镇痛方法

非药品性分娩镇痛

• 精神预防性分娩镇痛
• 拉玛泽分娩法（Lamaze Childbirth）
• 催眠术
• 针刺镇痛
• 经皮电神经刺激法
• 水中分娩

药品性分娩镇痛

• 硬膜外阻滞分娩镇痛
• 蛛网膜下腔阻滞（脊麻）分娩镇痛
• 蛛网膜下腔—硬膜外联合阻滞（CSEA）分娩镇痛
• 气体吸入性分娩镇痛
• 其他路径药品性分娩镇痛：如度冷丁100mg肌肉注射，安定10mg静脉注射，曲马多100mg肌肉注射。

CSEA分娩镇痛

优点

• 镇痛效果确切
• 起效快速
• 用药量少
• 时控性强
• 产妇清醒
• 对胎儿影响轻

操作方法

（此处省略具体操作步骤，可参考原文图片）

药品选择

• 局麻药：布比卡因、罗哌卡因
• 阿片类麻醉镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、吗啡等
• 其他药品：α２肾上腺素能受体激动剂可乐定、胆碱酯酶抑制剂新斯明等

临床常用药品配伍

• 鞘内用药：芬太尼25µg或苏芬太尼510µg加布比卡因22.5mg或罗哌卡因2~4mg
• 硬膜外用药：0.0625%1.25%布比卡因加12µg/ml芬太尼，或者0.10.2%罗哌卡因加12µg/ml芬太尼

椎管内分娩镇痛副作用

• 低血压
• 胎心减慢
• 呼吸抑制
• 腰麻后头痛
• 其他副作用：恶心、呕吐、皮肤瘙痒

我院椎管内分娩镇痛管理

• 组织管理模式
• 制订无痛分娩常规
• 制订分娩镇痛中助产士工作职责
• 制订椎管内阻滞分娩镇痛工作常规
• 产房配置抢救用具及监护设备

管理实施

• 医院领导重视
• 产科与麻醉联手合作
• 实施日间无痛分娩，夜间麻醉医师加强管理
• 建立无痛分娩常规
• 组织管理模式

分娩镇痛常规

1. 由病人提出申请，助产士初步评定，报产科医师经检验无禁忌症者通知麻醉医师；
2. 麻醉医师经复核无禁忌症后，与家眷谈话签定麻醉同意书；
3. 麻醉前嘱产妇排尿，并开放静脉通道；
4. 连接各种监护（心电监护、胎儿监护）
5. 宫口开大2-3厘米实施麻醉操作，并由助产士帮助摆体位，与麻醉师一起查对镇痛药品并固定硬膜外导管；
6. 麻醉医师和助产士共同负责监护血压、心率、呼吸，发觉问题及时处理，麻醉医师必须观察30分钟再离开，以后产科发觉异常通知麻醉科处理，过程统计麻醉单中；
7. 产科医师和助产士严密观察产程并统计；
8. 麻醉镇痛连续到第一产程末，于第三产程拔除硬膜外导管；
9. 术后24小时内麻醉医师或麻醉护士对病人进行访视。

助产士工作职责

1. 对分娩镇痛知识初步了解，对产妇、家眷提出相关问题能作回答；
2. 能选择分娩镇痛适应症；
3. 严格麻醉药品管理制度，药品摆放和消毒有专员负责；
4. 宫口开2-3厘米时电话汇报医师
5. 嘱产妇排尿，开放静脉，并领产妇至分娩镇痛室，帮助心电监护；
6. 帮助摆放体位、查对使用镇痛药品和固定硬膜外导管；
7. 操作成功后，做胎心监护、心电监护30分钟；
8. 让产妇平车回到待产室休息或吃东西、喝水、间隔30分钟听胎心一次；
9. 第一产程末停泵；
10. 分娩结束时通知麻醉医师拔除硬膜外导管。

分娩镇痛常规

• 镇痛方法：腰硬联合+病人自控镇痛法
• 适应症：自愿接收无禁忌症
• 禁忌症：麻醉方面产科方面——产道异常、头盆不称多胎妊娠潜伏期末，羊水二度污染疤很痕子宫产前出血未查明原因

配置抢救用具及监护设备

• 氧气、麻醉机（可加压给氧）、吸引器、心电监护仪
• 麻醉抢救设备：喉镜、气管导管、牙垫等
• 麻醉药品及惯用抢救药品，胎儿监护仪
• 麻醉器械（穿刺包、病人自控镇痛泵、手套）

分娩镇痛流程

• 健康教育
• 知情同意
• 术前准备
• 术中配合
• 术后观察

自然分娩过程

• 分娩疼痛产生机理
• 分娩疼痛对产妇和胎儿影响
• 剖腹产与自然分娩优缺点
• 分娩镇痛意义
• 分娩镇痛安全性

知情同意

• 助产士
• 产科医生
• 麻醉科医生
• 与家眷谈话并签署知情同意书（麻醉科医生）

术前准备

• 宫口开大2－3cm开始实施
• 再次检验病人相关资料
• 排空膀胱
• 开放静脉通道
• 心电监护
• 体位

术中配合

• 手术中麻醉医生严密监测生命体征
• 助产士及时配合处理统计

术后护理观察

• 产程管理
• 胎儿状态（胎心监护）
• 镇痛效能：感觉、运动阻滞平面，疼痛评分
• 生命体征观察
• 镇痛副作用观察

产程管理

• 产程进展关系到分娩结局
• 及时准确了解宫口、宫缩情况
• 三个产程护理各有特点

产程管理

• 第一产程伴随镇痛起效，产妇疼痛减轻，感觉轻松、平静---甚至入睡
• 助产士不能忽略，需亲密观察宫口扩张和先露下降（1～2小时一次阴道检验），同时注意胎心及宫缩强度

产程管理

• 及时停用镇痛药品
• 关键是了解宫缩强度及周期
• 指导产妇正确使用腹压及用力屏气，尤其时用力时机及用力位点
• 第二产程

产程管理

• 第三产程
• 正确及时使用催产素，以促进宫缩
• 早吸吮和早接触，促进宫缩
• 帮助拔出硬膜外导管

胎儿监护

• 在分娩镇痛前后常规进行胎儿电子监护各30min
• 了解胎心改变，及时发觉胎儿宫内窘迫，方便及时处理
• 在镇痛后30min内，易出现胎心减慢（宫缩加强所致）

镇痛效能评定

• 采取视觉模拟评分法（VAS）：对整个产程进行评定，每30min统计一次。最终使VAS控制在3分以下

镇痛效能评定

• 感觉、运动阻滞平面评定：最好在T10水平

镇痛效能评定

• 0＝无运动功效缺失（能屈曲膝关节、踝关节，能抬腿）
• 1＝轻度（能屈曲膝关节、踝关节
• 能抬腿）
• 2＝中度（能屈曲膝关节、踝关节，但不能抬腿）
• 3＝重度（不能屈曲膝关节、踝关节，不能抬腿）

温馨提示

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