急性胰腺炎就要常规禁食？你的观念该更新了！

急性胰腺炎就要常规禁食？你的观念该更新了！

急性胰腺炎是一种常见的消化系统疾病，传统上患者需要长时间禁食。然而，随着医学研究的进展，这一观念正在发生变化。本文将为您介绍急性胰腺炎患者饮食管理的最新理念和具体实践方法。

急性胰腺炎的发病机制

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是胆石症、酒精等因素导致胰酶在胰腺内被异常激活后，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。通常表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血淀粉酶升高，重症患者可能出现休克，甚至多器官衰竭。

传统禁食理念的转变

长期以来，对急性胰腺炎患者多采用长时间禁食（NPO）原则，目的是尽量减少胰酶激活，避免加重胰腺炎症和损伤。然而，研究表明，经口进食不会加剧 AP 的病程。因此，长时间禁食（NPO）/ 全肠外营养（TPN）使胰腺充分休息可能不再是胰腺炎的标准治疗原则。

荷兰乌得勒支大学医学中心的 Petrov 教授将从过去的胰腺休息转变而来的新理念称为「肠道唤醒」（gut rousing），强调尽快恢复正常肠道功能的重要性。通过进食刺激肠道，保护肠黏膜屏障，减少细菌易位，避免肠功能衰竭，降低感染性胰周坏死和其他 AP 严重并发症的风险。

轻症急性胰腺炎的饮食管理

美国胃肠病学会（ACG）2013 年指南建议轻症 AP 患者若无恶心、呕吐，腹痛消退后可口服进食。2024 年更新的指南进一步明确了轻症 AP 患者在可耐受的情况下应于 24～48 h 口服进食。

中国专家共识推荐在能够耐受的情况下早期经口进食（通常在 24 h 内），而非禁食；如果不能耐受经口饮食，应在入院后 72 h 内尽早开始肠内营养治疗。

关于食物类型，更推荐直接给予低脂固体饮食。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）2020 年 AP 临床营养指南建议不应等待血清脂肪酶水平恢复正常后再恢复饮食。推荐给予低脂软食，原因是比流质饮食提供更多益处且耐受性相当。

基于 11 项 RCT 的综合结果表明，早期和延迟经口进食对 AP 患者的死亡率无显著影响，但延迟进食与胰腺坏死转外科干预、感染性胰周坏死、多器官衰竭和坏死性胰腺炎风险升高有关。2018 年美国胃肠病学会（AGA）指南推荐所有 AP 患者在入院 24 h 内根据耐受情况选择各种饮食，包括低脂/正常脂肪饮食以及固体/软食。

图3. 重症 AP 患者早期 EN 和「按需」EN 的感染率和死亡率无差异[10]

图4. 重症 AP 患者早期 EN 和「按需」EN 喂养耐受情况及消化道不良反应发生率无差异[10]

重症急性胰腺炎的营养支持

对于重症 AP 患者，如果不能耐受口服，应在入院后 24～72 h 给予肠内营养。关于 EN 的配方，推荐采用标准聚合饮食。

进行肠内营养时，推荐使用鼻胃管或鼻肠管，两者均有良好的安全性及耐受性。首选鼻胃管，原因在于其留置方便，成本较低（无需内镜或介入影像学团队干预），且与鼻空肠管耐受性相当，但建议适当抬高床头以避免发生误吸。

以下情况建议通过鼻-空肠管喂养：

1. 接受微创坏死切除术后无法耐受口服进食；
2. 重症 AP（腹内压 < 15 mmHg；腹内压 ≥ 15 mmHg 时应以 20 mL/h 开始，根据耐受情况调整输注速率）。

大约 20% 的重症 AP 患者存在肠内营养禁忌症，包括肠梗阻、腹腔开放状态、腹内压 > 20 mmHg 或腹腔隔室综合征、长时间麻痹性肠梗阻和肠系膜缺血等，此外还有肠内营养不耐受或无法达到目标摄入量的患者，需给予肠外营养。需强调的是，在缺乏肠内营养禁忌症的证据前，不应处方 TPN/NPO。

当患者出现胰脏外分泌功能不全的症状或体征（如腹胀、脂肪泻）或粪弹力蛋白酶水平降低、提示吸收不良时，应启动胰酶替代治疗。

下图呈现了 AP 的营养管理决策流程。

图5. AP 营养支持管理策略[8]

总结

1. AP 患者应在能够耐受的情况下尽快恢复固体饮食。
2. 国内外指南均鼓励尽早进食非流质食物，以最大限度地降低感染和死亡风险。
3. 若经口摄入不足，应在 24～72 h 内启动肠内喂养。
4. 仅当有肠内营养禁忌症，如持续性麻痹性肠梗阻的患者才应下达 TPN/NPO 医嘱。
5. 对于胰腺外分泌功能不足导致出现明显吸收不良症状的患者，应补充外源性胰酶。

参考文献：

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