高血压久治不愈？当心是原醛症在作怪

高血压久治不愈？当心是原醛症在作怪

慢性肾脏病具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，为了唤起民众对慢性肾脏病的重视，广东省中医院芳村医院肾病科王立新教授带领团队特开设此专栏，目的在于早期筛查、早期诊断及早期采用中西医结合手段治疗慢性肾脏病及预防并发症。护肾先锋，与您相伴！

2021年12月，33岁的代女士因为发现蛋白尿10年入住外院，查24小时尿蛋白定量1.9克，镜下红细胞68个/ul，肌酐56umol/L，血钾正常，住院期间血压在150-160/90-100mmHg之间波动，肾穿提示局灶增生硬化型IgA肾病，高血压考虑为肾性高血压。患者既往予以足量血管紧张素转化酶抑制剂后血压控制欠佳，后加用钙离子拮抗剂及利尿剂，血压仍反复波动在130-150/75-95mmHg之间，尿蛋白定量波动在0.4克到0.7克之间，虽然有好转，但未达到理想范围。患者同时口服了3种降压药，血压仍不稳定，难道不是肾性高血压？

在广东省中医院芳村医院肾病科门诊，王立新主任追问病史得知，患者曾于2020年体检发现肝血管瘤，进一步查CT时即发现左侧肾上腺小结节，一直未予重视。于是建议复查。2024年1月因突发腹痛入外院急诊，查CT发现左侧肾上腺结节大小约13x15mm（较前明显增大），考虑腺瘤可能性大，复查血钾也明显低于正常，于3月行腹腔镜下左肾上腺部分切除术，术后病理结果符合肾上腺皮质腺瘤，出院诊断为原发性醛固酮增多症（左侧肾上腺醛固酮腺瘤）。患者术前行立位血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）明显升高，术后复查完全正常，也进一步印证了此诊断。术后停服所有降压药物，自诉1周后血压完全恢复正常。4月底患者来芳村医院肾病科门诊随访IgA肾病，尿蛋白定量降低至0.4克，血压118/70mmHg。

由此可见，患者虽然确诊了IgA肾病，但是她的高血压并非肾性高血压，而是原发性醛固酮增多症引起的高血压。后续仍然可能出现肾性高血压，建议患者密切随诊。

那么，什么是原发性醛固酮增多症？

原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症又称为“原醛症”，是指肾上腺皮质分泌过量的醛固酮导致水分和钠盐潴留在身体内，而尿中钾离子排出增加，从而引起高血压、低血钾的一类疾病。肾上腺是一顶扣在肾脏上的小帽子，可分为皮质和髓质两部分，皮质可分泌醛固酮，其对于人体血压的调节十分重要。原醛症是继发性高血压最常见的原因之一，随着对本病认识的提高，越来越多的所谓原发性高血压患者最终被诊断为原醛症。

原醛症的临床表现

本病缺乏特异性的临床表现，患者可以有高血压的症状（头晕头痛、心悸及夜尿增多等）、低血钾的症状（包括乏力、肢体麻木等），但也有很多患者并未出现低钾血症；原醛症患者由于醛固酮分泌增加，可出现糖脂代谢紊乱，与原发性高血压患者相比，本病更容易发生心、脑、肾等靶器官损坏，因此需要引起重视，早期识别、诊断和治疗非常重要。

哪些人需要筛查原醛症

（1）持续性高血压>150/100mmHg者；使用3种常规降压药（包括利尿剂）血压仍然>140/90mmHg；使用≥4种降压药才能控制血压＜140/90的患者及新诊断的高血压患者。

（2）高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者。

（3）高血压合并肾上腺意外瘤的患者。

（4）早发性高血压家族史或早发（小于40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。

（5）原醛症患者中存在高血压的一级亲属。

（6）高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者。

如何诊断原醛症

原醛症诊断包括筛查、确诊及分型三步。

（1）筛查：目前指南推荐采用血浆醛固酮浓度与肾素活性比值（ARR），ARR的影响因素很多，包括年龄、性别、近期饮食情况、疾病状态、药物和采血方法等。当检测的肾素活性和醛固酮浓度单位分别是ng/mL/h和ng/dL时，最常用的ARR切点为30（即筛查为阳性）。

（2）确诊：筛查试验阳性后，需要进一步行确诊试验，临床根据患者及医院实际情况进行选择。

（3）分型：原醛症主要分为肾上腺醛固酮腺瘤及特发性醛固酮增多症（二者共占原醛症的95%），需要结合CT等检查确定亚型。

原醛症一定会出现低钾血症吗

既往认为低钾血症是原醛症诊断的必要条件，但是后续很多研究发现，仅9%-37%的原醛症患者表现为低钾血症。高血压是大部分原醛症患者的早期症状，而低钾血症可能是症状加重的表现，早期原醛症完全有可能不合并低钾血症。

如何治疗原醛症

单侧原醛症首选手术治疗，行腹腔镜下单侧肾上腺切除术，术后患者必须定期随访。如果患者存在手术禁忌证或不愿手术或双侧肾上腺病变者，可使用盐皮质激素受体拮抗剂如安体舒通、依普利酮及非奈利酮等药物治疗，其中非奈利酮对盐皮质激素受体阻断作用强，且具有特异性，无明显性激素轴副作用。

专科简介

广东省中医院芳村医院肾病科为国家中医药管理局肾病重点专科、国家慢性肾脏病中医临床研究基地，国家区域中医肾病诊疗中心。专科致力于运用中医或中西医结合方法诊治各种肾脏疾病，是集医疗、教学、科研为一体的早中晚期慢性肾脏病中西医结合防治中心。

科室拥有病床25张，透析室23张，医护人员共40人，其中主任医师3名，副主任医师3名，主治医师5名，博士学位5名，硕士学位5名，包括“全国名老中医药专家学术经验师承导师”“广东省名中医”“广东省千百十工程优秀人才”“广东省中医院青年拔尖人才”。科室同时为“广东省中西医结合学会免疫性肾病专业委员会”主委单位。科室在学术带头人杨霓芝教授、专科带头人刘旭生教授及科主任王立新教授的带领下，大力弘扬传统中医药文化，积极开展中医专科建设，将中医药和现代先进的诊疗技术结合，突显了中西医结合的特色优势，提高了整体疗效水平。

科室日常医疗工作由病房、血液透析室、腹膜透析室、慢病管理、门诊等组成，下设免疫性肾病、代谢性肾病、慢性肾衰非透析治疗、血液透析、腹膜透析等专业方向，主攻病种为IgA肾病、狼疮性肾炎、膜性肾病等免疫性肾病，年出院患者1000人次以上，年透析台次1.4万以上，腹透置管近500人，维持随访300余人。经过十余年的临证实践积累了丰富的中西医结合诊治经验，收治了来自全国各地尤其一些疑难肾脏病患者，收到良好效果，建立起良好口碑。

仁爱、敬业、务实、进取是我们全体医务人员的座右铭，我们继续秉承广东省中医院“一切以病人为中心”的服务理念，为每一个患者提供优质的技术与人文服务。