深圳医保改革：三重保障全覆盖，最高报销达600万元

深圳医保改革：三重保障全覆盖，最高报销达600万元

深圳医保制度迎来重大改革，基本医疗保险、大病保险和惠民保三重保障体系最高可报销600万元。本文将为您详细解读这一新医保政策的具体内容和亮点。

根据《深圳市医疗保障办法》（自2023年10月1日起施行），深圳的医保制度是以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底的基本医疗保障制度。同时，深圳医保参保人“不限病种、不限既往症、不限年龄、不限户籍”均可投保“深圳惠民保”（原深圳重疾险，本质上是普惠性商业补充医疗险），参保人不需等待期即可享受惠民保各项待遇。

因此，通俗来讲，深圳医保包括基本医疗保险（职工医保或居民医保）、大病保险、深圳惠民保，这三项保障2024年最高可报销/赔付额度分别为99.8万、100万、400万，累计最高可报销/赔付额度达600万。

下面，与大家交流一下这三项保障的基本内容：

一、基本医保

新办法实施后，深圳的基本医疗保险（简称医保）包括职工基本医疗保险（简称职工医保）、居民基本医疗保险（简称居民医保），两者实行统一的基本医疗保险“三个目录”、住院“起付线”和“封顶线”，只是缴费标准不同，报销比例或报销金额不同。其中，

• 职工医保由用人单位和个人缴费（按月缴费），或个人单独缴费，职工医保基金由统筹基金和个人账户组成。
• 居民医保由个人缴费和政府补助相结合（按月或一次性缴费），居民医保基金设统筹基金，不设个人账户。

下面，继续从支付范围和支付限额加以说明：

（一）支付范围

医保报销，最常规的是住院费用，要求在我们常说的社保三大目录内，才能用医保报销， 这三个目录是：药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录。

其中，医保药品目录包括甲类和乙类药品，甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，乙类目录里的药品需要个人自付一定比例后，剩下的部分纳入报销范围；诊疗项目目录包括临床诊疗必需、安全有效且费用适宜的诊疗项目；医疗服务设施目录则包括定点医疗机构提供的在治疗时所选择的、必需的、适量的医疗服务设施和环境标准，如住院床位费、门诊留观床位费等。

以药品目录为例，

• 甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用“甲类”药品时，可以全额纳入报销范围。
• 乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用“乙类”药品时，已经标注个人负担比例的（如深圳规定为1%），先由个人按标注的比例负担，其余部分列入医疗保险基金支付范围。凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担10%的药品费用，其余部分列入医疗保险基金支付范围。
• 丙类药品是指不在国家医保药品目录中的药品，价格较高且不纳入医保报销范围，一般情况下包含进口药、合资药、原研药、专利药等，如进口抗癌药、新型特效药、保健品类等，都是需要全部自费的（通常说的自费药）。

（二）支付限额（住院及特定门诊最高近100万，普通门诊最高近1万元）

1、普通门诊限额（职工一档接近1万、二档和居民医保2400元）和支付比例

2、住院费用及特殊门诊费用限额（2024年最高98.9万，2025年将达到104.8万）

基本医保的起付线、支付比例规定如下：

二、大病保险

——无需参保人缴费，支付范围内最高限额100万元

根据《办法》第十四条，参保人在享受基本医保待遇基础上享受大病保险待遇，参保单位和参保人无需另行缴费。这里的参保人包括职工医保和居民医保参保人。

（一）支付范围

参照医保规定的费用范围执行，通常也就是在医保范围内支出。

（二）支付限额及支付范围

（三）支付比例

在一个医疗保险年度内，累计1万元以上3万元以下部分由基本医疗保险统筹基金支付70%；累计3万元以上部分由基本医疗保险统筹基金支付80%。

三、惠民保

——保费一年88元，共有7项责任，累计保额400万、每项责任年免赔额1.6万或4万，超过免赔额后报销比例50%-80%不等。

“深圳惠民保”是由政府指导的普惠型商业补充医疗保险，是由深圳重特大疾病补充医疗保险（即重疾险）全面升级而来的商业医疗险。

其实，不管是原来的重疾险还是现在的惠民保，本质上都是商业医疗险，只是名称上图个方便口语化称之为重疾险，而且民间通常认为这是基本医保的一部分，实际上是基本医保体制外，由个人或企业缴费（可医保个账余额抵扣）、保险公司承保的补充医疗保险。但与常规的商业医疗险最大的不同是，只要是深圳医保参保人都可以无条件投保，所以也可视为一种特殊的基本医疗保障。

（一）参保人

深圳医保的参保人可无条件投保“深圳惠民保”，通过个人投保也可由单位投保，并且可以使用医保个账余额缴纳保费。

深圳惠民保坚持“不限病种、不限既往症、不限年龄、不限户籍”的宽松参保条件，不设置既往症等投保限制条件，无论是以前生病，还是现在正在生病，只要正常参加并缴纳深圳基本医疗保险的参保人均可以自愿参保，不会对理赔造成影响。

（二）保险责任（具有责任多、免赔额高、保额高的特点）

参保人投保后，无等待期，在享受本市基本医疗保险、大病保险、医疗救助等待遇的基础上，享受惠民保待遇。深圳惠民保主要责任如下：

（三）理赔结算

在广东省内定点医疗机构就医的可以实现“深圳惠民保”的一站式结算。不满足一站式结算条件的，可通过零星报销的模式，在“深圳惠民保”公众号申请理赔。

在深圳新医保办法实施后，深圳基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”机制进一步健全，加上深圳惠民保在保障和服务方面有了更好的提升，更能有效防范参保人因病致贫、因病返贫，为深圳人追求更美好的幸福生活保驾护航。