利钠肽在心力衰竭诊断、治疗、预后中的应用价值

利钠肽在心力衰竭诊断、治疗、预后中的应用价值

利钠肽在心力衰竭的诊断、治疗和预后评估中扮演着重要角色。最新研究显示，利钠肽与其他心血管生物标志物如肌钙蛋白和C反应蛋白一起，能够有效预测心血管事件和死亡率。本文将详细介绍利钠肽的生理机制、临床应用及其在心力衰竭管理中的重要作用。

5月，JAMA发布一项基于12个国家、48项(共纳入16万余人)一般人群队列的个体水平数据分析的研究结果，评估患者已存在的心血管事件危险因素结合高敏肌钙蛋白、高敏C反应蛋白和B型利钠肽等几种心血管生物标志物的预后价值。结果表明心血管生物标志物与致死性和非致死性心血管事件和死亡率密切相关。

该研究中所选取的几项生物标志物中，

在心肌细胞发生损伤、出现心肌缺血时，心脏特异性的肌钙蛋白cTnT、cTnI水平会迅速升高，通过检测cTnT、cTnI可以得知心肌梗死发生的可能性以及严重程度。高敏心肌肌钙蛋白hs-cTnT和hs-cTnI与常规肌钙蛋白cTnT和cTnI相比，检测限度更低、灵敏度更高，因此能在早期更快速地检测出心肌的微小损伤，将诊断和治疗时间前置，尽早干预、改善治疗和预后效果。

C反应蛋白(CRP)是机体受到炎症性刺激时由肝细胞白细胞介素6(IL-6)诱导合成的急性相蛋白，是反应体内炎症的主要指标，能反映细菌感染、组织损伤等急慢性炎症、自身免疫疾病活动期等。由于心血管疾病的发病机制包括血管壁炎症以及白细胞活动，CRP也可用于预测胸痛的心肌梗塞及中风风险。高敏C反应蛋白(hs-CRP)能检出更低限度的CRP，作为炎症的高敏指标可有效参与动脉粥样硬化等心血管事件及脑血管事件的诊断和预后。

B型利钠肽(BNP)是由心脏细胞分泌的小分子肽类激素，能发挥血管扩张、尿钠排泄、调节血压和体液平衡等生理功能。当发生心肌梗死、心力衰竭等不良事件时，心负荷增高或心室急剧扩张导致BNP产生和释放的激增，因此可以作为心力衰竭的检测标志物。

图1 心力衰竭相关生物标志物

根据以上研究结果可以得出结论，在心血管风险高危人群，尤其是动脉粥样硬化人群中加强对相关指标的检查和监测可以为疾病预后提供更可靠的管理依据。

急性心力衰竭是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。急性心衰可能出现在心力衰竭发病的最开始，也可能是慢性心衰的失代偿性急性心衰，已经成为65岁以上患者住院的主要原因之一，院内死亡率为4%-10%，1年再住院率约45%，出院后1年死亡率可达25%-30%。

针对失代偿性急性心衰的治疗，主要包括对适宜的患者使用利尿剂以减轻液体符合、改善症状并降低并发症发生率；使用血管扩张剂缓解肺部充血、呼吸困难等症状、使用抗凝剂以防止静脉血栓形成等。

上述研究中使用的B型利钠肽(BNP)不仅是心力衰竭或疑似心力衰竭诊断评估中的重要指标，也是心力衰竭的有效治疗药物。在心血管疾病的诊断、治疗和预后周期都能发挥重要作用。

70%以上的BNP释放来自心室，心脏容量和/或压力负荷超负荷时导致室壁张力增加，其他如缺血、缺氧等因素均可刺激心肌的BNP基因表达增加，首先形成含134个氨基酸的B型利钠肽原前体(pre-proBNP)，而后被快速酶切割后成为激素原proBNP1-108，随后被蛋白水解酶分解为等摩尔的两部分：一部分为含76个氨基酸的NT-proBNP1-76，另一部分为含32个氨基酸的BNP1-32。

利钠肽的病理生理机制(B型利钠肽及N末端B型利钠肽前体实验室检测与临床应用中国专家共识)

利钠肽家族中的BNP和NT-proBNP是目前临床检验科常规开展的项目，在心衰所有生物标志物中推荐类别最高，现已成为心衰高危人群识别、诊断及预后评估的最主要的生物标志物。

NT-proBNP的水平通常比BNP高，尽管存在一些差异，但两者在心衰患者中的临床应用价值相当。

BNP与NT‑proBNP的特征比较(心力衰竭生物标志物临床应用中国专家共识)

重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)降低前、后负荷；同时具有一定促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。

注射用重组人脑利钠肽目前是由成都诺迪康生物制药独家持证的新药，适用于患有休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心力衰竭患者的静脉治疗，按NYHA分级大于Ⅱ级。已通过2023版医保药品谈判，限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。

用于急性失代偿心力衰竭的药物还包括左西孟旦、米力农等，但与注射用重组人脑利钠肽在使用适应症和适用情形有一定的差异。

2023年，注射用重组人脑利钠肽在公立医疗机构内销售额超过三十亿元，已经连续多年处于快速市场增长趋势。

在2024版中国心力衰竭诊断和治疗指南中指出，“所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平”。

关于重组人脑利钠肽在急性心衰治疗中的应用，指南中界定证据为急性失代偿性心衰的IIa级证据，并指出“对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。”

也有研究发现在慢性心力衰竭大鼠模型中皮下注射低剂量或高剂量rhBNP1个月，大鼠的血流动力学得到改善，射血分数显著增加，提示rhBNP对慢性心衰可能也有一定的治疗效果，但暂未获得更多临床应用证据支持。

急性心衰的发生发病十分危急切后患无穷，相关药物市场迅速增长也侧面反映出了采取妥善的处理方法改善急性心衰临床管理和控制的紧迫性。利钠肽作为在检测、治疗和预后全过程都有重要意义的生物标志物和药物，将在心力衰竭疾病管理中发挥重要作用。