血压控制新标准：CKD患者降压目标首次降至120mmHg

血压控制新标准：CKD患者降压目标首次降至120mmHg

高血压和慢性肾脏病（CKD）是常见的慢性疾病，两者常常相伴相生，相互影响。如何管理血压，降低心血管事件和肾脏损伤的风险，是临床医生和患者共同关注的话题。本文将为您详细解读最新的研究进展和临床实践指南。

高血压是CKD的重要危险因素，两者之间存在复杂的相互作用。高血压可导致肾小球高滤过率、血管收缩、炎症反应和内皮功能障碍，这些因素共同促进肾脏损伤和肾功能下降。

一项前瞻性队列研究显示，高血压患者合并CKD的发病率正在逐年增高，尤其是在未使用降压药物的情况下，随着血压水平的升高，患CKD的风险显著增加。

2024年最新的临床指南强调了个体化治疗的重要性。对于高血压合并CKD患者，血压控制目标应根据患者的具体情况制定。

2014年发表的一项覆盖39万接受高血压治疗患者的回顾性队列研究发现，收缩压与CKD进展或全因死亡之间存在U型关系。当收缩压低于120mmHg或高于140mmHg时，死亡和CKD发生的风险都会增加。这表明血压控制不当（过高或过低）都可能对CKD患者产生不利影响。

目前，各大指南对高血压合并CKD的血压目标值有所差异，但总体趋势是倾向于更低的血压目标值：

• 2017年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）指南：目标血压为130/80mmHg。
• 2023年欧洲高血压学会（ESH）高血压指南：初始目标血压为140/90mmHg。对于大多数CKD合并高血压的患者，包括年轻人、尿蛋白肌酐比大于300mg/g或高危心血管风险的患者，目标血压可降至130/80mmHg以下。
• 2024年欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南：对于中重度CKD患者，目标血压可降至120/70mmHg以下，尤其是对于估算肾小球滤过率（eGFR）低于30ml/min/1.73m²的患者。
• 2024年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南：对于能够耐受的患者，目标血压收缩压可降至120mmHg以下。

传统降压药物中，ACEI/ARB仍然是高血压合并CKD患者的一线用药。这类药物不仅能有效降压，还能减少蛋白尿、延缓肾功能减退。治疗方案首选以肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）为基础的A+C或A+D方案，并根据患者eGFR选择合适的利尿剂。

近年来，新型降压药物显示出良好的前景：

• 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNi）：其代表药物沙库巴曲缬沙坦可用于原发性高血压患者的降压治疗，特别适用于老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并心力衰竭、高血压合并左心室肥厚、高血压合并CKD（1~3期）和高血压合并肥胖的患者。
• 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：在糖尿病合并CKD患者中显示出显著的肾脏保护作用。DAPA-CKD研究显示，使用SGLT2i的患者尿蛋白肌酐比平均下降了31%，并且可以降低主要心血管和肾脏事件的风险。
• 胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：在糖尿病合并CKD患者中也显示出良好的疗效。2024 KDIGO慢性肾脏病指南建议，对于使用二甲双胍和SGLT2i治疗仍未达到个体化血糖目标或无法使用这些药物的2型糖尿病合并CKD成年患者，推荐使用长效GLP-1RA。
• 非甾体盐皮质激素受体拮抗剂：在糖尿病合并CKD患者中显示出显著的肾脏保护作用。FIDELIO-DKD研究纳入了13,000多例糖尿病合并CKD患者，结果显示，使用该药的患者主要心血管和肾脏事件风险显著降低。

在临床实践中，制定个体化治疗方案时需要考虑以下因素：

• 患者年龄：老年患者可能需要更谨慎的降压策略，避免血压过低带来的风险。
• 肾功能：根据eGFR选择合适的药物和剂量，避免肾功能进一步损害。
• 并发症：如糖尿病、心血管疾病等，需要综合考虑治疗方案。
• 药物耐受性：根据患者对药物的反应调整用药方案。

总结而言，高血压与CKD的管理是一个复杂的过程，需要综合考虑多种因素。最新研究和指南为我们提供了宝贵的参考，但最终的治疗决策应基于患者的具体情况，由医生和患者共同制定。