研究：预防性血小板输注效果存疑，或增加患者风险
研究：预防性血小板输注效果存疑，或增加患者风险
血小板减少（Thrombocytopaenia）在危重病人中很常见，此类患者出血风险较高，预后较差。血小板输注经常被用于预防或治疗出血，但往往有不确定的益处和潜在的危害（图 1）。
图 1 危重病人输注血小板的利弊。输注血小板是为了预防自发性出血、确保手术或其他侵入性操作的安全或治疗活动性出血。此外，血小板输注也是大出血治疗方案的组成部分。输注血小板也会给患者带来各种副作用，包括发热和过敏反应、微血管和动脉血栓形成、因储存的血小板受到污染而导致的输血传播性细菌感染、获得性感染的易感性增加、输血相关性心脏负荷过重和 TRALI。血小板输注还与自发性颅内出血患者神经系统恢复的长期损害有关。
浓缩血小板是稀缺的集体资源
血小板浓缩物储存时间 5-7 天，因此很有可能出现短缺或浪费。随着对血小板浓缩物的需求不断增加，捐献者人数却在下降。因此，血小板替代产品包括冷藏血小板（14 天）和低温保存或冻干血小板（3 年）越来越受到关注。冷藏血小板产品的输血后血小板计数增量较低，但止血能力较强。
血小板浓缩物发生储存病变
生产和储存会引起血小板结构和功能的变化，包括生物活性物质和微颗粒的积累，从而可能引起促炎反应。储存时间延长与输血后血小板增量降低有关，但与出血风险增加无关。
预防性血小板输注可降低出血风险
系统综述显示，预防性血小板输注可降低出血患者的比例。两项RCT评估了血液恶性肿瘤患者预防性与治疗性输血策略的效果，结果发现，治疗组发生大出血的风险增加，尽管多为轻度出血。严重出血增加的主要是急性白血病患者。但新生儿血小板输注阈值（25G/L与 50G/L）阈值较高组 ，28 天内的死亡或大出血率明显较高。
预防性血小板输注阈值存在异质性
血小板输注方法主要取决于临床环境，手术和出血患者的阈值通常较高。重症患者的血小板计数阈值通常为 10-20 G/L，这种预防性输血的做法源自血液学环境。因此，目前的欧洲指南建议，非出血的成人重症患者在血小板计数阈值为 10 G/L 时进行预防性输血，但其确定性很低。
预防性血小板输注的剂量不会降低出血风险
关于血小板输注剂量，都存在很大的实践差异。一项针对血液病患者的 RCT 研究评估了血小板计数≤10 G/L 时的预防性血小板剂量（1.1× 1011vs. 2.2× 101011 vs. 4.4× 101011/m2体表面积），结果发现，与高剂量策略相比，低剂量和中等剂量策略导致输血后血小板增量更低，输血次数更多，但对出血发生率没有影响。
重症患者输血后的血小板增量通常较低
输血后增量用于评估血小板输注的产量。使用校正计数增量（CCI）包括输注的血小板数量和体表面积，因此更加准确。在临床，输血后的反应通常通过血小板绝对计数增量来评估。输血后血小板反应不佳，通常是指预防性血小板输注后 24 小时内绝对增量低于 15 G/L，这种情况ICU中常见于血液恶性肿瘤和脓毒症患者中。与此相反，浓缩血小板储存时间的延长与输血后的增量不佳有关。对血小板输注的耐受性需要进行HLA抗体检测，如果检测结果呈阳性，则需要使用与 HLA 相匹配的血小板浓缩物，反之，则有理由将非持续性预防性输注策略转变为纯治疗性输注策略。
术前血小板输注
ICU中血小板减少与手术相关的出血并发症的关系仍不明确。最近的一项研究评估了在超声引导下置入中心静脉导管（CVC）前输注一次血小板对血液病房和血小板计数为 10-50 G/L 的ICU患者的影响。虽然该研究没有达到不输血策略非劣效的主要目标，但两组患者严重出血的发生率都很低。此外，亚组分析表明，输注血小板并不会降低ICU患者 颈静脉和股静脉CVC 置管的出血风险，这些情况下可以避免输注血小板。不过，锁骨下深静脉穿刺，应考虑术前输注血小板。
输注血小板可改善严重创伤出血患者的预后
PROPPR研究显示创伤患者接受高比例或低比例的血小板和血浆与红细胞（1:1:1 与 1:1:2）。在一项事后分析中，早期给予血小板改善止血效果和降低死亡率。一项大型多中心观察研究也发现，早期（< 6 小时）输注血小板可降低严重出血创伤患者的死亡率。
血小板输注不适用于逆转抗血小板药物
抗血小板药物引起的血小板聚集障碍可以通过输注血小板来修复。但对于服用抗血小板药物的脑外伤患者，输注血小板并不能改善脑外伤的预后。也会使自发性颅内出血患者的神经功能恢复受损。目前还没有证据表明，为了在活动性出血时逆转抗血小板药物而改变输血策略。
血小板输注可能的不良反应
越来越多的证据表明，血小板具有免疫调节特性，是止血、血栓形成和炎症之间复杂相互作用的一部分。与众所周知的输注红细胞的免疫抑制一样，输注血小板也与重症监护病房获得性感染有关。肺部并发症包括输血相关性心脏负荷过重和输血相关性急性肺损伤（TRALI）。在血栓性微血管病的情况下，输注血小板可能会维持或加剧血栓形成过程，并与血栓性血小板增多性紫癜患者的动脉血栓形成、临床恶化和猝死有关。其他微血管血栓性疾病，如肝素诱发的血小板减少症、APS和溶血性尿毒症，也应谨慎使用血小板输注。