从2例典型病例探寻高血压合并糖尿病和高血压合并冠心病的诊疗策略

从2例典型病例探寻高血压合并糖尿病和高血压合并冠心病的诊疗策略

高血压合并糖尿病和高血压合并冠心病是临床上常见的两种复杂疾病组合，其诊疗策略需要综合考虑多种因素。本文通过两个典型病例，详细探讨了这两种疾病的诊断、治疗和管理方案，为临床医生提供了宝贵的参考。

病例一：高血压合并冠心病

这是一名68岁男性患者，因劳力性胸闷伴有急性加重入院。患者有高血压病、高脂血症、吸烟史和冠心病家族史，心电图提示心肌缺血表现。入院后行冠状动脉造影术明确冠心病诊断。

专家点评：

这是一例典型的不稳定型心绞痛临床病例。不稳定型心绞痛是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛（2）恶化劳力型心绞痛（3）静息心绞痛（4）梗死后心绞痛（5）变异型心绞痛。该患者活动后胸闷症状加重，持续时间较前延长，属于恶化劳力型心绞痛亚型。

该病例经内科保守治疗后病情好转，出院后根据不稳定型心绞痛的危险分层进行定期随访。同时应注意不稳定型心绞痛介入治疗时机，对于在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或CABG：（1）虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。（2）心绞痛发作时间明显延长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。（3）心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。

同时不稳定性心绞痛属于急性冠脉综合征范畴，此患者为高血压合并急性冠脉综合征患者，急性冠脉综合征患者降压时应遵循缓慢降压、避免舒张压＜60mmHg等原则，并选择有明确证据的药物，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等，可逐步增加到最大剂量。急性冠脉综合征合并高血压患者在单用β受体阻滞剂血压控制不佳时，联合使用ACEI/ARB类药物。对于高血压合并充血性心力衰竭患者，尤其是钠水潴留患者可考虑利尿剂降压。为降低急性冠脉综合征患者风险，建议ACEI作为一线用药，不仅用于有心肌梗死病史、心力衰竭的证据或者糖尿病患者，对于左室射血分数保留的和没有糖尿病的急性冠脉综合征患者，如无禁忌，也应使用。

病例二：高血压合并糖尿病

这是一名5年前体检发现高血压的患者，但未规律监测血压。两周前，患者头晕加重，急诊时测得血压高达180-210/110-120 mmHg，头颅CT显示“陈旧性腔隙性脑梗死”。患者还伴有2型糖尿病、肥胖、吸烟、高脂血症和蛋白尿等多种危险因素。

专家点评：

患者入院后给予培哚普利和吲达帕胺联合治疗，效果良好。此方案具有以下优点：

• 培哚普利：作为ACE抑制剂，能够有效降低血压，并对肾脏有保护作用，适合糖尿病合并高血压的患者，而且患者有蛋白尿，能够带来肾脏获益。
• 吲达帕胺：噻嗪类利尿剂，能够进一步增强降压效果，减少心血管事件风险。

培哚普利和吲达帕胺强效、持续、平稳降压，确保其在目标范围内（<140/90 mmHg）。

在治疗过程中，专家建议，不仅要面对血压难以控制的直接挑战，还需综合考虑血脂、血糖异常对血管健康的持续影响，以及颈动脉硬化等对心脑血管事件的潜在威胁。虽然患者通过二甲双胍和格列齐特缓释片有效控制了血糖，但是按照2024年的最新的CDS 2型糖尿病血糖管理指南，患者有高血压、脑梗死和血脂异常，有ASCVD高危人群，建议优先选择对患者获益的GLP-1RA或者SGLT-2抑制剂，增加心肾保护,降低心血管不良事件发生，定期检测血糖水平和糖化血红蛋白（HbA1c），以评估糖尿病管理的效果。针对高脂血症，可考虑使用他汀类药物降低LDL-C和甘油三酯水平，改善心血管健康。

由于患者肥胖，存在睡眠呼吸暂停的风险，建议进行睡眠监测，若确诊为睡眠呼吸暂停，可考虑使用CPAP等治疗手段。

该患者的病例反映出高血压、糖尿病、肥胖及高脂血症等多重危险因素的复杂性。通过个体化的综合管理方案，包括药物治疗、生活方式干预及多学科协作，可以显著改善患者的健康状况，降低心血管事件的风险，提高生活质量，我们应重视这些因素的相互作用，确保患者得到全面的管理与支持。

本文原文来自CMTOPDR.COM