医保目录更新：新药入选标准揭秘

医保目录更新：新药入选标准揭秘

11月28日，国家医保局公布2024年国家医保药品目录调整结果，新增91种药品，调出43种药品，目录内药品总数增至3159种。此次调整以新药为主，新增药品中90%为5年内上市品种，38种“全球新”创新药纳入医保，无论是比例还是绝对数量都创历年新高。

国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，今年目录调整范围以新药为主，重点支持5年内新上市品种。同时，特别关注“全球新”创新药，将1类化药、1类治疗用生物制品、1类和3类中成药作为重点支持对象。

在新增药品中，多个具有突破性意义的创新药引人注目：

• 首个晚期宫颈癌的双靶点免疫治疗药物
• 首个针对EGFR 20外显子插入突变的晚期肺癌靶向药
• 某款重性精神病治疗用药，一针可维持半年有效

这些药品的纳入，体现了医保目录对创新性和临床价值的双重考量。国家医保局在发布会上表示，支持的是“真创新”和“真获益”，药品的临床价值、患者获益是纳入目录的重要标准。

医保谈判是决定药品能否进入目录的关键环节。谈判采用“信封底价”制度，企业有两次报价机会，如果两次报价都没有报到信封底价115%区间内，谈判就失败了。如果报价落到115%区间内，就会进入磋商阶段，直到企业确认最低报价。

值得注意的是，今年的谈判更加注重药品的临床价值和患者获益。在底价测算时，针对创新程度高、患者获益大的药品会给予更高的经济性阈值。同时，还特别考虑了传统中药的特点与优势，优化了评价维度和测算指标。

经过7轮调整，累计将149种创新药纳入医保目录。监测表明，截至2024年10月，医保基金对协议期内药品支付累计超3500亿元，带动相关销售超过5100亿元。今年前10月医保基金对协议期内谈判药品支付约920亿元，按相同周期计算，是2019年的21倍。

同时，医保目录调整也推动了医药行业的转型升级。复旦大学教授陈文介绍，自2018年至2023年，我国医药上市企业销售费用占比从17%降至13.7%，研发费用占比从1.8%增至4.7%，呈现逐年上升的良好势头。

为确保目录调整成果真正惠及患者，《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2024年)的通知》对配备使用、新药推介、管理监督等提出了要求。

• 定点医疗机构原则上应于2025年2月底前召开药事会，及时调整本机构用药目录
• 不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量、药占比为由影响药品进院
• 各省医保部门要建立目录内药品配备情况监测机制，加强对辖区内医保药品配备使用情况的精细化管理

此次医保目录调整，不仅提升了参保人员的用药保障水平，也促进了医药行业的创新发展。通过科学合理的测算和谈判机制，确保了医保基金的安全高效使用，实现了患者、医保、企业的多方共赢。