半夏及半夏类方的临床应用
半夏及半夏类方的临床应用
半夏是一味临床上极为常用的中药，也是一味经典药味。《神农本草经》记载：半夏“一名地文，一名水玉。味辛平，生川谷。治伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。”仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中应用半夏非常频繁。可以说，除桂枝汤五味药（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣）外，使用频次最高的就是半夏。
一、半夏体质特征
什么样的人适合于用半夏呢？
黄煌教授在《中医十大类方》2010年第三版中提出半夏体质的定义：
- 外貌特征：营养状况较好，肤色滋润或油腻，或黄暗，或有浮肿貌，形体不羸瘦，肥胖者居多，所谓“肥人多痰”。
- 舌象：大多正常或舌苔偏厚
- 脉象：大多弦、滑
- 主要症状：痛苦主诉甚多却无明显阳性体征，客观理化检查也常无明显异常。平素情绪不稳定，对外界刺激很敏感。情感丰富而变化起伏大，易出现恶心感、咽喉异物感、粘痰等，易于头晕心悸、失眠、焦虑、多疑、恐惧、易惊、忧虑、抑郁。
从临床观察，适合于应用半夏的病人往往有以下这些性格特点：
- 焦虑、敏感，内向、抑郁、胆小
- 心理偏于敏感细腻，对疼痛、寒热、环境等的变化比较敏感
- 咽喉容易出现吞不下吐不出的痞塞感
- 易有恶心感，睡眠差
- 兼有胸闷痛、腹痛、经前乳房胀痛或下腹坠胀、痛经等自觉性痛感
- 口干、口苦自觉性症状
二、半夏体质的人格特征
今时有学者经过临床观察，发现适合于应用半夏的人群其人格方面也有相应的特征。具体归纳为以下几个方面：
善良、忍耐力强：半夏体质人多天性善良。富有同情心，乐意关心和帮助弱者，就算损失自己的一些利益也无所谓。他们一般不会主动向人发火，而是善于忍耐，必要时才予反击。性格温顺，其具有超人的韧性，渴望与周围的人和平相处，在大家看来就是“老好人”。
喜安静：不喜欢嘈杂、喧闹的地方，喜欢安静、舒适的环境。如有环境的嘈杂会让其心生反感、面有愠色，甚则在医者还未做出表示时患者已先向一旁的其他患者表示不满了；或是病人集中于一间狭小的诊室内，拥挤不堪让其胸闷不适，自觉地手扪胸口站在临近窗户的位置等等。有的病人碰到吵闹的环境会心烦，出现头痛、恶心呕吐、眼花、咳嗽咯痰等症状。
感情较丰富，情绪起伏大：半夏体质的人表情丰富，情绪波动较容易表现出来。半夏体质的病人可以在进入诊室时很平静，但是讲到伤心的时候痛哭流泪。在生活工作中容易受到情绪波动的影响，高兴时工作和生活都很有激情、效率很高，而情绪低落时则无精打采，什么都不想做。
具有细致、严谨、专注的品性：由于半夏体质的人较为敏感、善于观察、喜欢专研，也为科学研究建立有利的条件，往往能取得较高的成就，但同时却较为固执。许多科学家都是半夏体质的代表：牛顿，因为观察苹果落下而发现了万有引力，但晚年由于固执地研究永动机而钻入了死胡同。陈景润，一生专注于数学，他屈居于6平方米小屋，借一盏昏暗的煤油灯，伏在床板上，用一支笔，耗去了几麻袋的草稿纸，攻克了世界著名数学难题“哥德巴赫猜想”中的“l+2”。
事业心强，喜欢多线程操作：总是不能闲着，觉得无所事事就是犯错。用褒义词说就是事业心强，用贬义词说就是贪心。引用黄煌教授的话，就是“口里含着一个包子，手里抓着一个包子，眼睛还盯着一个包子”。喜欢预先想好计划，就是在乘车、吃饭及休息时也会不由自主的想着事情，并且总想把事情做得更好。把工作的时间安排得满满的，以至于影响了身心的休息，容易造成神经衰弱、腹泻、月经不调等症状。
完美主义、理想主义者：完美主义是一种半夏体质心理投射到世界观、价值观后反映在感觉、行动、情感、人际关系等的综合体现。半夏体质人无论对自己还是对他人的要求较高，无论什么事都尽量做得完美，同时也希望并要求周围的人能够做得更好。虽然说这种性格的人容易取得成功，但是同时由于要求过于严格，当事实无法到达心中理想条件的时候，会感觉到无法接受。
在临床上，半夏体质的人因某一方面的病痛反复多方就诊，虽然这些身体上的稍许不适在其他人来看并不严重，但是他还是希望能够快点完全治愈。这其实是完美主义在对自己身体的要求上的表现。
三、半夏类方的临床应用
在临床应用半夏时，往往要与其他药味组合成药方。凡是含有半夏的药方，且以半夏为主要药味，多可称之为半夏类方。
《内经》有半夏秫米汤。仲景临床喜用半夏。有学者统计发现，《伤寒杂病论》中含有半夏的方剂共有42首，占全方数目比例的16.28％，使用频率极高。包括大小半夏汤、小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤、生姜半夏汤、半夏干姜散、干姜人参半夏丸、半夏泻心汤、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、小青龙汤等等。
后世医家亦创制了不少含半夏的药方，有临床常用的有半夏白术天麻汤、二陈汤、温胆汤、双夏汤等等。
这些药方之所以会用到半夏，往往源于半夏有化痰、降逆、止呕之功，是治疗痰饮、呕吐为主证的一组方剂。
从临床来观察，半夏类方往往以小半夏汤为中心化裁而成。进一步说，小半夏汤是所有半夏类方的方根，当然也是治疗寒饮呕吐类病证的首选方。
小半夏汤共有两味药，一是生姜，二是半夏。半夏辛温而燥，辛散水邪而降逆气，燥以去湿痰水饮；生姜辛温而散水饮，温中而降逆气。二药合用，有温散水饮，降逆止呕之功。
其余诸半夏类方多根据具体病证，围绕此二味药进行剂量或药物的增减，由此而化裁出各种半夏类方。
我的思考是，半夏为化痰药，由此说，凡是以半夏为主要药物组成的半夏类方即当以化痰为主，且不但可治有形之痰，亦可化无形之痰。
由此说，凡半夏类方多可治疗各种痰证。而根据痰涎停留的部位不同，会表现为不同的证候及临床症状。
比如，精神错乱、癫痫、烦躁不安、失眠等为“痰迷心窍”；咳嗽胸痛、痰多难咯为“痰滞在肺”；恶心呕吐、咽喉异物感为“痰气阻膈”；眩晕、头痛、四肢麻木、痉挛为“风痰上扰”；胸闷、痰多、心悸、恶心为“痰热在心”；半身不遂、四肢麻木为“痰瘀交结经络”；关节肿痛、变形为“痰在关节”；皮肤无名肿块、不痛不痒、不红不热者为“痰块”；体型肥满、不孕、闭经、带下多者为“痰阻子宫”；痰证伴见面红、烦躁、口干、便秘、舌红者为“痰火”；伴面黄、身体困重、腹胀、便溏、苔白腻者为“痰湿”。
金秋九月，在时为酉，在天地则阳气初收。至秋分节气，阴阳平分，此日白天与夜晚的时间一样长。选择中医特此推出秋分养生专区。
凡此各种症状，都可以考虑应用半夏类方。进一步说，半夏类方最擅长的功效即是化痰，而百病多生于痰。且今时不少人嗜食肥甘厚腻以及大鱼大肉，容易消耗脾阳并内生痰湿。从临床来观察，痰湿所导致的疾病甚多，尤其是今时高发的多种慢性疾病，往往存在着痰湿的病机。由此可见，半夏类方的临床应用非常广泛。
四、半夏的剂量使用
既然是半夏类方，那么，半夏应当用多大的剂量呢？
有学者选取四川南充野生半夏水洗后进行实测。仲景方中半夏以“半升”为计量单位者居多，1升为200mL，半升为100mL。实测3次，取其平均值，可以得出半夏100mL(半升)为61．29g。依此结果可以折算出200mL(1升)半夏为122．58g、半夏400mL(二升)可折算为245．16g、50mL(二合半)半夏为30．65g。
小青龙汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等方中半夏半升(100mL)为61．29g；
小半夏汤、小半夏加茯苓汤、麦门冬汤、半夏厚朴汤等方中半夏一升(200mL)可折算为122．58g；
大半夏汤方中半夏二升(400mL)可折算为245．16g；
柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤方中半夏二合半(50mL)可折算为30．65g。
用今时的眼光来看，仲景关于半夏的用量显然是偏大的。根据2005年版《中华人民共和国药典》的规定，半夏用量为3-9g。
要想符合今时《药典》的用量规定，那就要把仲景原方中半夏剂量缩小7倍。以半夏泻心汤为例，将原方各药物剂量等比缩小7倍，即可得出符合今时《药典》剂量：半夏9g，黄芩6g，干姜6g，人参6g，黄连2g，大枣5g，甘草6g。
从以上数据可以推测：半夏重在止呕，且从仲景的经文来看，半夏止呕的效果与应用剂量成正比。比如，柴胡桂枝汤证有微呕，用半夏二合半；小柴胡汤证中治“喜呕”，用半夏半升；小半夏汤方证治“呕家”，用半夏为—升；大半夏汤证“胃反呕吐”，用半夏增加到二升。
由此可知，在临床应用半夏类方时，可根据呕症的轻重来决定半夏的剂量，具体来说，仲景描述呕证时有不同的程度，包括“微呕”“喜呕”“呕不止”“呕家”“胃反呕吐”等等。
我临床常用半夏治疗失眠。我的体会是，半夏治疗失眠一定要大剂量，30克-60g为宜，甚至可用至120克。好处是可以从脾截断生痰之源，浊痰去，则阴阳平。
比如，我临床常用半夏秫米汤合黄连温胆汤治疗失眠，处方如下：姜半夏60-120克，薏仁30，黄连6，陈皮15，茯苓30，枳实15，竹茹10，五味子（打碎）10，炙甘草10，水煎服，日一剂。此方能化痰清热，镇静安神。
仝小林院士在半夏使用上效法仲景，认为半夏小剂量6-15g和胃，中剂量15-30g止呕，大剂量30-60g安眠。即邪气盛、病势急、痰浊深重（辨证要点为舌苔厚腐腻）或治疗失眠时，我们需应用较大剂量，以直至病所，治病留人；当邪轻势缓，应以小剂量调理，均以追求最佳疗效为目的，不可一味强调大剂量。
五、临床应用要点
我临床喜用半夏，关于半夏及半夏类方，我有如下一些思考：
- 根据历代本草著述中关于半夏功效的记载，半夏可用于能治疗有痰满的胸腹痞结。由此可以推测，只要是应用半夏，那么，病人当兼有痰饮壅滞于胸脘，导致局部有痞结之证。
进一步分析，适合于半夏类方的病证既然有痰饮内滞的病机，那么其舌象当有腻滑或白润，且当有苔。舌质不应该红绛或干燥。
- 痰饮属于阴浊，之所以痰饮内滞，源于人体的水液代谢出现了异常。由此说，适合于半夏类方的体质并不是真的存在津液匮乏，而是湿浊阻滞了津液的输布。由此说，虽然适合于半夏类方的病人可能表现为口干咽燥，但这并不源于阴液不足。而且，这样的病人虽然有口渴的病状，但往往不想饮水，或稍饮即止。这与白虎汤证的大渴完全不同。
按《内经》理念：“阳化气，阴成形”。适合于半夏类方的人群，多属阴盛而阳衰。故其脉多现寒阻痰滞之象，见脉滑，或滑迟。而不会出现因亡血津枯导致的燥热，或火邪内炽之象。由此说，若出现芤及或革脉，多非半夏证。
在临床运用半夏及半夏类方时，当抓住以下几个要点：一是病人面色晦暗、缺少光泽，这是痰湿偏盛之象，源于阳气的气化不利，导致痰浊内生；二是病人易见精神过敏、好疑多虑，表现为疑心病重，在描述病情时要再三重复，甚至已经看完病了还会返回来再补充几条病状；三是伴有心下痞满，或恶心呕吐，或咳痰，或喉间有不适感；四是舌面湿润，舌苔滑腻。
生命非常复杂，在应用半夏类方时，不必拘泥于必须出现所有的半夏特征。从临床来观察，不少病人往往兼有多种不同体质特征，比如既可能有半夏体质，还会兼有柴胡体质，或黄连体质，或黄芪体质等等。
而且，在疾病状态下，半夏体质并不是稳定不变的，有时还会转归成其他体质，或者兼有其他体质，这就要求在临床诊治疾病时，一定要详尽、仔细地观察，结合患者出现的症状和体征去综合判断。
只要确定为半夏体质，或者兼有半夏体质，即可选用半夏类方来治疗。当然，亦可根据病状适当加减化裁。比如，若病人既有半夏体质，还有黄连体质，即可用黄连温胆汤；若病人既有半夏体质，兼有柴胡体质，即可用小柴胡汤合半夏厚朴汤，等等。
治疗半夏体质者除对证用方外，还要加强心理疏导。一是保持充足的耐心，让病人感受到足够的人文关怀；二是在面诊时要对病人详细解释病情，解除其心理负担，让其满意；三是建议半夏体质者多运动，运动可以宣畅阳气，阳气旺盛即可加强气化，从而消除体内积滞的痰浊水湿；四是建议半夏体质者积极修身，包括看淡外境，保持宽容的心态，多看他人的好处，多参加公益活动，多与人沟通等等。