姬秋和教授：肥胖的诊断不应该BMI“一刀切”
姬秋和教授：肥胖的诊断不应该BMI“一刀切”
近年来，随着我国超重/肥胖患病率的迅速上升，肥胖与高血压、糖尿病、卒中等多种慢性疾病的关系日益受到关注。如何准确评估肥胖程度，以及不同类型的肥胖对慢性病的影响，成为临床医生和公众共同关注的问题。本文邀请西北大学附属国际医学中心医院姬秋和教授，就这些问题进行详细解答。
评价肥胖的主要指标
目前常用的肥胖评价指标主要包括：BMI、腰围（WC）、腰臀比（WHR）和体脂含量。评估超重/肥胖的诊断指标主要基于以下三点：①脂肪组织量（使用BMI）；②脂肪分布或功能的整体评估（使用其他人体测量方法，如WC、WHR或腰高比（WHtR））；③代谢、身体或心理结局。
1. BMI
体重（kg）除以身高（m）数的平方，是目前世界卫生组织（WHO）推荐的国际通用肥胖标准，临床证据最多、使用广泛，是现在最常用的诊断指标。但BMI不能反映局部脂肪分布，且不适用于儿童、孕妇，也不适用于不能准确测量身高的老人和肌肉很发达者，在反映与体重相关的健康结局方面存在不足。
2. WC/WHR/WHtR
临床使用较为广泛，也是指南推荐指标，可以反映局部脂肪分布、衡量中心性肥胖（男性WC≥90cm，女性WC≥85cm；WHR≥0.9；WHtR≥0.5）。缺点是测量误差较大，且不适用于评估儿童、孕妇和有腹水的患者。研究显示，WC较BMI更能反映腹型肥胖患者的预后；BMI和WC相互补充，两者共同正常化可能更有助于改善远期健康结局。
3. 体脂含量
包括体脂率（BF%/BFP）、内脏脂肪面积（VFA）等，作为扩展的评估指标，能快速准确地反映局部体脂分布，但价格昂贵，不适合人群筛查及推广。男性BFP>25%、女性BFP>30%可被诊断为肥胖。BFP过高增加心血管疾病（CVD）、癌症等发生风险，躯干部位BFP与代谢风险关系密切。近来随着阻抗方法的准确度提高，这种比较经济的测定方法正得到越来越多的应用。
此外，还有C-index和RFM两个指标：
- C-index：是一种衡量身体脂肪分布的指标，特别是腹部脂肪的沉积情况。数值与腹部脂肪含量正相关。腹部脂肪与胰岛素抵抗和2型糖尿病（T2DM）风险增加有关。
- RFM：是一种评估全身脂肪百分比的指标，相比BMI能更准确地反映体脂的分布。较高的RFM值可能表明个体有更高的T2DM风险。
肥胖表型和心血管事件风险
肥胖表型大致可以分为四类，即代谢健康体重正常（MHNW）、代谢健康肥胖（MHO）、代谢不健康体重正常（MUNW）、代谢不健康肥胖（MUO）。以上四种肥胖表型主要表现在脂肪分布和代谢的差异，而脂肪分布和心血管事件、糖尿病等慢性疾病的发病率关系密切。随着内脏脂肪过度沉积，出现胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病、血脂、心血管事件的风险和死亡风险逐渐增加（图1）。
图1. 四种肥胖表型具有不同的心血管风险
1. MHO
该肥胖表型以脂肪细胞增殖为特征，表现为皮下脂肪较多，但内脏脂肪较少（图2）。这种肥胖者通常肌肉增加，胰岛素敏感性正常，血糖正常，存在一定的中度心血管风险。MHO不稳定，可向其他肥胖表型转换。有研究显示，即使代谢正常的肥胖患者，其不良心血管事件（冠心病、脑血管疾病、心衰）风险仍升高，需积极干预。
图2. MHO以脂肪细胞增殖为特征
2. MUNW
以内脏脂肪沉积为特征，也被称为代谢肥胖正常体重（MONW），发生率约为30%。该类型人群体重或WC正常，但会出现显著的胰岛素抵抗；心血管代谢疾病风险显著增加，其心血管风险仅次于MUO。内脏/异位脂肪堆积是MUNW心血管高风险原因（图3）。
图3. 内脏脂肪沉积增加心血管不良事件
3. MUO
即肥胖+代谢紊乱。一项纳入22项前瞻性研究的Meta分析结果显示，与MHNW者相比，MUO人群具有更高的不良心血管事件发生风险。
肥胖指标在肥胖相关不良结局的相关研究
1. BMI与严重疾病的预后结果存在争议
一项韩国前瞻性队列研究显示：60岁以上人群中体重减轻>15%或体重增加>20%的全因死亡风险均增加。同时有Meta分析结果显示，体重减轻会增加超重/肥胖糖尿病患者的全因死亡率；以体重稳定为参考组，减重越多全因死亡率越高；较体重正常人群，超重/肥胖的老年糖尿病患者可能具有更好的预后。因此，应谨慎解释老年患者BMI与死亡风险的相关性。
2. WHR和/或WC（而非BMI）可更好地预测心血管相关结局风险
一项事后分析发现，在合并有心血管风险因素或确诊CVD的T2DM患者中，WHR和/或WC（而非BMI）是主要不良心血管事件（3-MACE）、CVD相关死亡率的风险因素，提示在评估心血管风险时，需要考虑体脂分布的人体测量指标。
此外，IDEA研究显示，无论BMI处于何种水平，WC增加显著增加CVD和糖尿病的风险。提示WC越大，糖尿病、CVD风险越高。
3. 正常体重肥胖（NWO）个体发生糖尿病的风险显著升高
有研究显示，NWO（即BMI在正常范围，但BFP超标）个体发生糖尿病的风险明显升高，其风险达到或接近超重或肥胖人群。姬秋和教授团队的一项利用体脂百分比（BF%）作为评价指标的队列研究，对中国NWO个体发生糖尿病的风险进行预测，结果显示，中国NWO患者发生糖尿病的风险约为正常体重非肥胖（NWNO）者的2倍；相较于NWNO患者，BF%正常的超重人群患糖尿病的风险未增加，提示BF%测定对预测糖尿病患病风险有一定意义，因此强烈建议将BF%测量纳入定期体格检查中。
总结
综上所述，BMI、WC、WHR、BF%均是评价肥胖的相关指标，但同时有其各自的局限性。不同的肥胖表型其代谢及肥胖相关不良结局存在差异。临床上肥胖的评估不应该BMI“一刀切”，即不应将BMI作为肥胖唯一的诊断和分期工具，应同时兼顾脂肪组织量（BMI）、脂肪分布（WC、WHR、WHtR）和体脂含量（BF%），以便更精准地对肥胖进行分型/分类，为临床诊断和治疗提供更科学的依据。