马坤岭教授详解糖尿病肾病防治策略：从筛查到治疗的全方位指南
马坤岭教授详解糖尿病肾病防治策略：从筛查到治疗的全方位指南
随着我国经济的腾飞，人民群众的生活方式发生了重大改变，近年来糖尿病的发病率和患病率不断升高，导致糖尿病肾病（DKD）的发病率与患病率也逐年升高，给患者、家属及其社会带来了巨大的危害。那么，临床一线医生该如何应对DKD呢？
近期，医脉通荣幸邀请到了浙江大学医学院附属第二医院的马坤岭教授，为我们讲解DKD的诊疗现状以及注意事项。
马坤岭 教授
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院肾内科主任
英国伦敦大学医学博士，主任医师，教授，博士生导师
浙江省预防医学会理事、肾脏病预防与控制专委会主任委员
中国药理学会肾脏药理专委会常务委员、中国病理生理学会肾脏病理生理专委会委员、中国生理学会肾脏生理专委会委员
中国生物化学与分子生物学会脂质与脂蛋白专业委员会委员
中国老年医学会肾脏病学分会常务委员
中国初级卫生保健基金会肾脏病防治公益基金专业委员会委员
中国医药教育协会临床肾脏病学专委会委员
中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会委员
中华医学会肾脏病专科分会第10届青年委员
国家自然科学基金通讯评议专家，教育部学位论文评审专家，科技部项目评审专家，Cardiovascular Diabetology杂志副主编
主要从事糖脂代谢紊乱介导的靶器官损害机制研究，近年来先后主持国家自然科学基金6项，省部级课题7项，获教育部自然科学奖一等奖、教育部科技进步奖二等奖、中华医学科技奖三等奖、华夏医学科技奖三等奖、浙江省科技进步奖一等奖、江苏省医学科技奖二等奖，江苏省科技进步奖二等奖，南京市科技进步奖二等奖等政府奖励9项。以第一或通讯作者在Hepatology、J Am Soc Nephrol、Cardiovasc Res等国际著名杂志累计发表SCI收录论文44篇。
糖尿病肾病管理的“四项原则”
目前，由于糖尿病在我国的发病率和患病率均显著升高，因此，DKD在我国的发病率和患病率也有显著升高。与19世纪80年代相比，我国糖尿病的患病率从不到1%发展到如今的12.8%（约1亿多患者）。在全球范围内，糖尿病的发病率和患病率也在增加。有数据表明，2015年，全球糖尿病患者约有4.15亿，而2040年则会增加至6亿。其中，约20%~40%的糖尿病患者会进展为DKD。
DKD是糖尿病的慢性微血管病变之一，而DKD的好发人群与糖尿病的分型与患者的合并症等相关。
首先，与1型糖尿病相比，2型糖尿病患者的DKD发生风险较高。因为1型糖尿病的发生与胰岛素的绝对分泌不足相关，如胰岛损伤、遗传性因素等。但是2型糖尿病的发生机制是胰岛素抵抗或者说胰岛素的相对分泌不足。即便患者的胰岛素水平较高，但其血糖依然很高。这两种类型的糖尿病发病机制有所不同，提示2型糖尿病患者的合并症及危险因素更多、微血管病变快速进展的风险更高。因此，1型糖尿病确诊5年后需进行尿微量白蛋白排泄率的筛查，而2型糖尿病一旦确诊就要进行DKD的筛查。
其次，DKD的好发人群与生活方式相关。有不良生活方式，譬如高盐、高脂、高糖饮食，抽烟、饮酒的患者更容易发生糖尿病及其相关并发症，如肥胖、高尿酸血症、高脂血症，也可能表现为代谢综合征。
最后，存在上述并发症的糖尿病患者，更容易发生DKD。
DKD管理的“四项原则”与“三级预防”
对DKD的预防与治疗，应遵循以“积极筛查、早期发现、综合干预、分级管理”四项原则，具体按照“三级预防”进行早期筛查、治疗与管理：
➤一级预防：早期筛查、改变生活方式、控制血糖与血压；
➤二级预防：早期综合治疗，对出现白蛋白尿或估算肾小球滤过率（eGFR）下降的DKD患者予以综合治疗，延缓终末期肾脏病（ESRD）的发生；
➤三级预防：适时起始肾脏替代治疗（RRT）、防治ESRD相关并发症、减少心血管事件及死亡风险，改善生活质量并延长寿命。
对于DKD的预防，应当重视改变生活方式与体重的控制，戒烟、运动（每周至少150min），对于超重或肥胖患者，应积极减重，必要时可考虑药物减重。
总之，DKD是一个沉默的杀手，当患者出现明显的临床症状时，往往为时已晚，因此医生应通过早期不断的筛查，及时发现DKD。
如何鉴别“糖尿病肾病”与“慢性肾脏病合并糖尿病”？
对于既往有长期明确的糖尿病病史，并排除其他的原发性、继发性肾小球肾炎与系统性疾病肾损害，符合以下情况之一者，可诊断DKD。
DKD的诊断标准
随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30 mg/24 h，且在3~6个月内重复检查UACR或UAER，3次中有2次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素；
eGFR＜60ml/min/1.73㎡，且持续3个月以上；
肾活检符合DKD病理改变。
临床上按照尿微量白蛋白排泄率的变化，将其分为5期。
DKD的血糖、血压、血脂及并发症管理策略
DKD的管理需要注意对血糖、血压、血脂和并发症的管理。
➤血糖管理：例如血糖应遵循个体化原则，糖化血红蛋白（HbA1c）不应超过7%；对中老年患者可以适当放宽，但不应超过7%9%；对于慢性肾脏病（CKD）分期为45期患者，推荐使用果糖胺或糖化血清白蛋白评估血糖控制水平。如果HbA1c已经达标，但血糖监测结果显示血糖波动较大，或提示低血糖，则应调整治疗方案。可以使用双胍类药物、磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）和胰高血糖素样肽受体激动剂（GLP-1RA）等药物控制血糖。
➤血压管理：血压靶目标应＜130/80mmHg，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB），血压控制不佳者，加用钙通道阻滞剂、利尿剂和β受体阻滞剂等。
➤血脂管理：调脂治疗则以达标为主，把目标为总胆固醇＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜2.6mmol/L，甘油三酯＜1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＜1.1mmol/L，总胆固醇增高为主者，首选他汀类药物；甘油三酯增高为主者，首选贝特类药物，同时还应配合饮食治疗。
➤在治疗并发症方面，应及时关注患者的其他微血管病变如糖尿病视网膜病变等，对症处理，保护肾功能，此外，在日常用药中，应尽量避免使用肾毒性药物，如某些抗生素、非甾体抗炎药等。
DKD的治疗进展
近年来药物治疗DKD取得较大进展，具体如下：
➤舒洛地特是一种对动脉和静脉均有较强抗血栓形成作用的葡糖胺聚糖。其对DKD的潜在机制为内皮保护、促纤溶、抗血小板聚集，降血脂。
➤非奈利酮，可在轻度至中重度CKD患者中均显示出良好的肾脏和心血管获益。
➤SGLT-2i，除了降糖外，对心肾也有获益。达格列净等在ACEi/ARB治疗的基础上可进一步降低CKD患者肾脏硬终点风险达39%。
➤GLP-1RA和DPP-4i除了可以降糖以外，还可以保护血管内皮细胞，减轻氧化应激反应和局部炎症反应，从而起到减少尿蛋白和抑制肾小球硬化的作用，并延缓DKD的进展。
总之，针对DKD，我们需采取综合的措施进行预防、治疗和管理。