钟南山领衔发布最新指南：呼吸道感染治疗迎来重大更新
钟南山领衔发布最新指南：呼吸道感染治疗迎来重大更新
近期，由钟南山院士领衔的专家团队发布了《人呼吸道合胞病毒下呼吸道感染治疗及预防指南（2024版）》。这份指南基于当前最前沿的循证医学证据，为提高RSV所致下呼吸道感染的防治水平提供了重要参考。
呼吸道感染现状与RSV感染特点
根据中国疾病预防控制中心最新数据显示，急性呼吸道传染病呈现持续上升趋势，特别是在0~4岁病例中，呼吸道合胞病毒（RSV）阳性率呈现波动上升趋势。RSV是下呼吸道感染的主要病原体之一，尽管任何年龄段人群均可能感染RSV，但其在婴儿，特别是早产儿、患有慢性肺病或先天性心脏病（CHD）的儿童以及老人中，病情通常更为严重。
指南要点解读
1. 明确住院和ICU治疗指征
“2024指南”首次系统性明确并提出了RSV下呼吸道感染患者住院和ICU治疗的指征。这有助于及早识别需要密切监测和积极治疗的高危患者，降低重症发生率和病死率。
2. 糖皮质激素使用建议
目前糖皮质激素治疗RSV肺炎的临床效益一直存在争议。2006苏格兰建议、2008澳大利亚建议、2014美国儿科学会建议和2015NICE建议均不推荐常规使用糖皮质激素。而“2024指南”则提出以下建议：
- 不建议儿童常规应用全身糖皮质激素治疗RSV下呼吸道感染，但对于特应性体质的毛细支气管炎患儿可试用全身糖皮质激素治疗
- RSV感染所致毛细支气管炎婴幼儿，可考虑使用雾化吸入糖皮质激素治疗以减少后期喘息发生
- 不推荐成人RSV下呼吸道感染患者，尤其是患慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）基础疾病的老年人使用全身糖皮质激素治疗
3. 抗生素使用建议
RSV感染是由RSV病毒感染引起，故常规使用抗菌药物并无获益。但对于重症患者，尤其是存在呼吸衰竭需要有创通气、存在并发症、C-反应蛋白明显升高的患儿，考虑存在细菌感染，这些患儿可考虑使用抗菌药物。“2024指南”对以下情况推荐使用抗菌药物：
- 重症患者，特别是需要有创通气的患者
- 存在相关合并症的患者，包括未受控制的HIV感染、严重营养不良、早产29周以下、早产儿慢性肺部疾病、肺血流量增加的CHD、原发性免疫缺陷或神经肌肉疾病
- 出现与自然病程不相符的临床表现，如发热及咳嗽时间延长的患者
4. 支气管舒张剂使用建议
针对支气管舒张剂的使用，“2024指南”进一步完善了使用范围：
- 不推荐婴幼儿RSV感染所致毛细支气管炎患儿常规使用支气管舒张剂
- 建议RSV感染导致反复喘息的患儿，在喘息发作时及早使用短效β2受体激动剂（SABA）治疗
- 推荐RSV感染诱发支气管哮喘急性发作时使用支气管舒张剂，首选SABA
- 建议RSV感染诱发慢阻肺病急性加重期增加短效支气管舒张剂的剂量和次数，症状仍不能改善时可雾化吸入SABA或SABA+短效抗胆碱能药物（SAMA）联合制剂
5. 氧疗新指征
“2024指南”在国际建议的基础上，总结并推荐了我国RSV下呼吸道感染患者氧疗的指征：
- 在儿童中，当SpO2持续低于92%时，给予氧疗；对于重症患儿，可选择无创持续正压通气（CPAP）或机械通气等呼吸支持治疗
- 在成年人中，氧疗应以纠正低氧血症为目的。当严重感染患者出现以下情况时应立即考虑氧疗：低氧血症（呼吸空气时PaO2<60mmHg或SpO2＜93%）、呼吸过速（呼吸频率＞24次/min）、低血压（收缩压＜90mmHg）。当普通氧疗装置不能纠正低氧血症、不耐受CPAP或出现轻中度低氧血症（100mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg）时，可考虑经鼻高流量氧疗（HFNC）。当出现严重急性呼吸道感染导致的呼吸衰竭、进行性加重的低氧血症、呼吸困难或窘迫、二氧化碳（CO2）潴留（PaCO2>45mmHg）、血流动力学不稳定时，可考虑气管插管和有创正压通气。
6. “三个不推荐”
- 不建议常规使用白三烯受体拮抗剂治疗RSV下呼吸道感染患儿
- 不建议RSV下呼吸道感染的重症患儿出现烦躁时常规使用镇静药物，对于机械通气的患儿可考虑使用镇静药物，但要严密监测呼吸、心率等
- 不建议在儿童和成人中常规使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗RSV下呼吸道感染
7. 预防手段推荐
- 推荐尼塞韦单克隆抗体（Nirsevimab）用于预防0~1岁婴儿人群的RSV感染
- 预防性使用Nirsevimab时，一般不考虑推迟儿童其他疫苗的接种，并按照产品说明书使用
- 建议年龄≥60岁的老人通过共同临床决策接种单剂RSV疫苗
结语
RSV感染相关下呼吸道感染是呼吸科的常见病，尤其对儿童和老年患者的健康可造成严重威胁，因此需要医务工作人员重点关注，提高对其诊疗和预防的能力。 “2024指南”的发布，为医务工作人员提供了更为规范化的诊疗意见，但由于部分治疗预防策略相关研究数据较少，仍需在未来临床实践中不断总结更新！