T2DM患者膳食改变，就能减少肝脏脂肪、改善代谢？
T2DM患者膳食改变，就能减少肝脏脂肪、改善代谢？
55%-80%的2型糖尿病（T2DM）患者同时患有非酒精性脂肪性肝病（MAFLD）。在第60届欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会上，瑞典乌普萨拉大学医学院的Ulf Riserus教授介绍了NAFLDiet随机临床试验，该试验探讨了改变饮食对T2DM及糖尿病前期人群肝脏脂肪和心血管风险的影响。
流行病学研究显示，55%-80%的2型糖尿病（T2DM）患者同时患有非酒精性脂肪性肝病（NAFLD，目前也被称为代谢紊乱相关性脂肪性肝病，即MAFLD）。有学者提出，MAFLD的肝脏脂肪堆积或为T2DM人群肝脏组织胰岛素抵抗、血脂异常和炎症的主要原因。
健康北欧饮食（HND）是地中海饮食的北欧版本，一种基于当地食材的植物性饮食。这种饮食主要包括全麦和黑麦、菜籽油、低脂发酵乳制品、浆果、苹果、卷心菜、坚果、植物种子和富含脂质的深海鱼。以往有研究显示这种饮食结构能改善心血管疾病风险因素，但其对糖尿病患者的影响尚未得到充分研究。那么，这种健康饮食对脂肪肝和MAFLD有何作用呢？
以往的研究已经证明，饱和脂肪和单糖的摄入会促进脂肪从头合成（DNL），使肝脏脂肪增加。而用植物来源的多不饱和脂肪酸（PUFA）代替饱和脂肪酸可以减少肝脏脂肪，这与PUFA可降低DNL并加速脂肪氧化相关。那么，如果用更多的PUFA替代一部分碳水，是否能达到抗脂肪生成的效果呢？
本研究的目标是探究在T2DM和糖尿病前期患者中，两种不同饮食模式对肝脏脂肪和代谢风险的影响。一种是改良的“抗脂质合成饮食”（即低碳水化合物+高PUFA组合），另一种是低脂健康北欧饮食（HND），后者富含纤维和全谷物。研究的主要评估指标是通过核磁共振（MRI）在12个月饮食干预后测量的肝脏脂肪含量变化。次要评估指标包括糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖、血脂、炎症标志物以及体重变化。
这项为期1年的三臂随机自由进餐试验纳入了30至75岁的T2DM患者（53%）和糖尿病前期患者，共计148人。受试者被随机分配到常规饮食对照组、HND和低碳PUFA饮食（LCPUFA）组中。各组受试者会收到对应的饮食建议，并在每月/每两个月收到相应的食材。这三组受试者饮食中的脂肪来源均为植物性为主。
图1.三组受试者的随访和观察计划一栏
图2.三组受试者遵循的饮食方案
本项研究中受试者的退出率非常低（6%），且所有饮食组的饮食依从性都很高。
图3.左：组内在研究结束与开始时肝脂肪变化，LCPUFA组和HND组降低程度相似；右：组间研究期间肝脂肪变化的两两比较
与对照组相比，LCPUFA组和HND组肝脏脂肪（主要结果）的减少程度相似，分别为-1.46%（95%可信区间：-2.42，-0.51）和-1.76%（95%可信区间：-2.96，-0.57）。
次要结果方面，HND组体重下降更多，达4.61kg；LCPURA组次之，为2.15kg；对照组同样观察到体重下降，但幅度最低，为1.84kg。因果中介分析（CMA）显示：在LCPUFA组和HND组中，两组受试者体重变化对肝脏脂肪减轻的介导水平分别为21%和56%，这也表明不同饮食之间对肝脏脂肪产生影响的机制不同。
表1：三组肝脏脂肪和体重变化
图4.三组在随访结束时次要结果一览
此外，与对照组相比，HND组的HbA1c下降更多。血脂方面，HND组和LCPUFA组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的下降程度相似，但只有HND组的甘油三酯和C反应蛋白（CRP）水平下降具有显著统计学差异。
综上所述，与常规饮食相比，LCPUFA饮食和HND饮食都能有效地减少肝脏脂肪，尽管这可能是通过不同的机制实现的；HND饮食在改善HbA1c、甘油三酯、炎症指标和体重控制方面有更多优势；对于T2DM伴MAFLD患者的综合管理，HND饮食一种很值得推广、可改善疾病情况的饮食方案。
专家点评
该随机对照试验探讨了HND饮食和LCPUFA饮食对T2DM及糖尿病前期患者肝脏脂肪及代谢状态的影响，提示两种饮食方案均可减轻肝脏脂肪，降低LDL-C水平，其中HND饮食减轻肝脏脂肪效果更佳，并能降低体重、甘油三酯、糖化血红蛋白及炎症因子水平。 值得注意的是，在1年的干预中，两种饮食模式均有较高的依从性。 该研究为2型糖尿病及糖尿病前期患者，尤其是合并MASLD的人群，提供了膳食干预改善肝脏脂肪及代谢风险的证据。
两种膳食模式的构成差异较大，提示其可能通过不同的机制实现对肝脏脂肪和代谢状态的改善。这也带来一种猜想，结合这两种干预方案优点及机制的干预措施，是否能带来更佳的代谢获益。另外，尽管LCPUFA组的碳水化合物比例更低且多不饱和脂肪酸比例更高，HND改善体重及肝脏脂肪的效果更佳，具体的机制有待进一步研究。
对于非欧洲国家，尤其是亚洲国家，采用这些饮食模式的价值和挑战并存。许多亚洲国家的饮食结构偏向高碳水化合物和精制食品，将HND和LCPUFA等饮食模式引入亚洲糖尿病患者中，可能有助于减少肝脏脂肪和代谢风险。然而，文化、经济条件和食材可获取性都对这些膳食模式的推广构成挑战。
总之，该研究突出了膳食改变在糖尿病及糖尿病前期管理中的潜力，尤其是通过减少肝脏脂肪改善代谢状态。尽管在全球不同地区推广这些膳食模式存在挑战，但它为T2DM及MASLD患者提供了有价值的参考。研究还存在其他不足，如结局指标价值不大，即使是软指标，假设与肝脏病变有关指标也应该选择包括与肝脏纤维化相关的指标，可以选择影像、血液学指标。