NEJM：早期筛查诊断和干预可改善COPD和哮喘患者的医疗资源利用
NEJM：早期筛查诊断和干预可改善COPD和哮喘患者的医疗资源利用
慢性阻塞性肺疾病（COPD）和哮喘是常见的呼吸系统疾病，但高达70%的患者未能被及时诊断。一项发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上的最新研究显示，通过早期筛查诊断和干预，可以显著减少医疗资源的使用，并改善患者的生活质量。
多达70%的慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘患者未能被诊断，尤其在中低收入国家。这些未被诊断的患者相比同龄健康人群，疾病特异性和整体生活质量更差，医疗资源利用更多，工作效率更低。因此，COPD和哮喘的全球健康负担可能被低估，因为大量病例未被发现。
通过针对有不明原因呼吸系统症状的高风险人群进行案例发现，可以实现对未诊断COPD或哮喘的早期检测。案例发现是一种策略，评估高风险人群以比通常情况下更早地做出诊断。此方法不同于筛查，后者是对大量表面上健康的人进行检测以发现未被识别的疾病。
哮喘和COPD都表现出类似的呼吸系统症状（如呼吸困难、咳嗽、喘息、胸闷等），共享呼气气流受阻这一生理损伤，并可通过相同的诊断测试（即肺功能检测）检测。因此，由于这两种慢性肺病在成人中高度流行，同时进行COPD和哮喘的案例发现是合理的。
识别未被诊断的COPD或哮喘患者可以进行预防性的环境和生活方式干预，减缓疾病进展，提供早期治疗以缓解症状，并减少未来因急性加重而需要的急诊治疗。本次试验的目的是通过案例发现方法识别社区中有症状的未诊断COPD或哮喘的成年人，并将早期诊断与肺科医生指导的治疗策略结合起来，以确定早期诊断和治疗未诊断的COPD或哮喘是否能减少呼吸系统疾病的医疗资源利用并改善健康结果。
我们使用病例发现法（case-finding study）在社区中筛选出具有呼吸系统症状但未被诊断为肺部疾病的成年人。18 岁或以上的成年人通过两步程序招募。我们聘请了一家商业调查公司，生成了距离试验地点 90 分钟车程范围内的固定电话和手机号码列表。该公司随机拨打这些列表中的号码，并录制了一段脚本信息，询问家中是否有人年满 18 岁，并且在过去 6 个月内是否出现过呼吸道症状，包括呼吸急促、喘息、粘液或痰液分泌增多或长时间咳嗽。当地试验协调员将联系那些回答肯定的家庭，并使用病例调查问卷对同意参加试验的有呼吸道症状的家庭成员进行评估，以确定其是否符合试验资格。
对在肺功能检查中发现未诊断的COPD或哮喘的参与者，我们将其纳入一项多中心、随机、对照试验，以确定早期诊断和治疗是否能减少呼吸系统疾病的卫生服务利用并改善健康状况。参与者被分配接受干预措施（由呼吸科专家和哮喘-COPD教育者进行评估，并基于指南进行治疗）或由其初级保健医生提供常规护理。
主要观察终点是参与者每年因呼吸系统疾病而引发的年度化医疗保健利用率。次要观察终点包括疾病特异性生活质量的变化（使用圣·乔治呼吸问卷评估，评分范围为0到100，分数越低表示健康状况越好）；症状负担（使用COPD评估测试评估，评分范围为0到40，分数越低表示健康状况越好）；以及1秒钟用力呼气量（FEV1）的变化。
研究结果发现，在参与研究的38,353人中，有595人被发现患有未诊断的COPD或哮喘，其中508人进行了随机分组：253人被分配到干预组，255人被分配到常规护理组。
在为期 12 个月的试验期间，干预组有 232 名参与者（92%），常规治疗组有 153 名参与者（60%）开始接受新的哮喘或 COPD 治疗。12 个月试验期间接受的呼吸治疗。在干预组的 253 名参与者中，88 名（35%）获得了行动计划，155 名（61%）获得了运动建议，56 名（22%）获得了减肥建议，20 名（8%）获得了肺康复计划的转诊。在干预组的 64 名当前吸烟者中，34 名（53%）接受了戒烟药物治疗。常规治疗组的参与者的这些结果未知。
参与者主动进行的呼吸系统疾病医疗利用率（主要结果）在干预组低于常规护理组（0.53次/人年 vs. 1.12次/人年；发生率比0.48；95%置信区间[CI]，0.36至0.63；P<0.001）（图2）。干预组的住院率为0.021次/人年，常规护理组为0.030次/人年（发生率比0.71；95% CI，0.17至2.99）。干预组有2例因肺炎住院，无COPD加重住院；常规护理组有1例因肺炎住院，2例因COPD加重住院。急诊科就诊率在干预组为0.069次/人年，常规护理组为0.075次/人年（发生率比0.92；95% CI，0.46至1.87）。初级护理就诊率在干预组为0.36次/人年，常规护理组为0.91次/人年（发生率比0.39；95% CI，0.29至0.53）。专科医生就诊率在干预组为0.085次/人年，常规护理组为0.096次/人年（发生率比0.89；95% CI，0.45至1.76）。
12个月时，SGRQ总评分在干预组比基线降低10.2分，在常规护理组降低6.8分（差异为–3.5分；95% CI，–6.0至–0.9）。事后分析显示，干预组64%的参与者和常规护理组56%的参与者SGRQ总评分至少降低4分（比值比1.38；95% CI，0.95至2.00）。12个月时，CAT总评分在干预组比基线降低3.8分，在常规护理组降低2.6分（差异为–1.3分；95% CI，–2.4至–0.1）。事后分析显示，干预组65%的参与者和常规护理组54%的参与者CAT总评分至少降低2分（比值比1.57；95% CI，1.08至2.27）。干预组在12个月时支气管扩张剂前FEV1比基线增加119毫升，常规护理组增加22毫升；协方差分析显示，干预效果为比常规护理增加94毫升（95% CI，50至138）。预测正常FEV1百分比和SF-36总评分的变化见表3。
两组的不良事件发生率相似。
在这项试验中，使用策略筛选社区中未诊断的哮喘或COPD的成年人，那些接受肺部疾病专家指导治疗的患者比接受常规护理的患者在随后因呼吸系统疾病的医疗利用率更少。（由Canadian Institutes of Health Research资助；UCAP临床试验注册号，NCT03148210）。
本文原文来自NEJM