老年病人的麻醉管理指南

老年病人的麻醉管理指南

随着人口老龄化的加剧，老年病人的手术数量逐年增加，麻醉管理对于保障手术安全、降低并发症和死亡率具有重要意义。本文详细介绍了老年病人的麻醉管理，内容包括老年患者麻醉管理的ERAS实践、麻醉风险评估、ERAS在老年患者麻醉管理中的应用、老年病人麻醉的监测与护理、麻醉方法的选择和处理原则、手术全身麻醉注意事项、术前准备、麻醉管理、术后并发症预防等多个方面。

ERAS在老年患者麻醉管理中的应用

ERAS是"Enhanced Recovery After Surgery"的缩写，意为"术后快速康复"。ERAS是一种多学科协作的围手术期管理模式，旨在减少手术应激，加速患者康复。

ERAS实践带来的好处

• 减少术后疼痛：通过ERAS，患者术后疼痛感降低，提高患者满意度。
• 缩短住院时间：ERAS缩短了患者住院时间，降低了医疗费用，提高患者满意度。
• 降低术后并发症：ERAS降低了术后并发症的发生率，提高患者满意度。
• 提高患者生活质量：ERAS提高了患者术后生活质量，提高患者满意度。

ERAS在老年患者麻醉管理中的具体应用

• 优化麻醉方案：采用多模式镇痛，减少阿片类药物的使用；采用区域麻醉，减少全身麻醉的使用；采用个体化麻醉方案，根据患者特点调整麻醉剂量和药物选择。
• 控制麻醉深度：保持适当的麻醉深度，避免过度麻醉。
• 监测生命体征：密切监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，确保患者安全。

老年患者麻醉管理关注点

老年患者术后并发症高发的原因

• 心血管系统疾病与预后：以肌钙蛋白水平为例，不同水平的肌钙蛋白与术后30天死亡率有显著相关性。
• 呼吸系统疾病与预后：严重的慢性阻塞性肺部疾病、高龄、高风险手术操作是术后肺部并发症的重要因素。

手术麻醉过程中的关键监测

• 血压监测：MAP（平均动脉压）低于80mmHg持续10分钟、低于65mmHg持续5分钟或任意时间低于50mmHg都可能造成重要脏器损伤风险增加。
• 心电图监测：及时发现心肌缺血等异常情况。
• 血气分析：监测电解质平衡，及时调整治疗方案。

老年病人麻醉的准备与监测

麻醉前的准备

• 药物准备：停用可能与麻醉药物相互作用的药物，如非甾体抗炎药、抗凝药等；对于某些手术，如髋关节置换术，需要预防性使用抗生素。
• 设备准备：确保各种监测设备（如心电图机、血压计、血氧饱和度仪等）处于正常工作状态。

麻醉过程中的监测

• 生命体征监测：密切监测老年病人的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等。
• 体温监测：维持老年病人正常体温，防止低温和高温对麻醉的影响。
• 心理状态评估：关注老年病人的心理状态，及时进行心理疏导。

老年病人麻醉方法的选择和处理原则

老年病人生理特点

• 器官功能衰退：内部器官功能衰退严重，机能细胞减少萎缩，代偿应激能力不足。
• 慢性疾病影响：常伴有高血压、糖尿病、老慢支等慢性疾病，增加了手术风险。

麻醉方法选择原则

• 选择对老年患者身体机能影响较小的麻醉药物。
• 采用性质稳定、麻醉效果突出、安全可靠的麻醉方法。

常见麻醉方法

• 神经阻滞：对老年人呼吸系统、循环系统的影响较小，适用于小型手术。
• 硬膜外麻醉：由于老年人脊椎韧带钙化严重，穿刺和置管难度大，可采用旁入法。
• 蛛网膜下腔阻滞（腰麻）：老年人对局部麻醉药物敏感，少量药物即可达到麻醉效果。
• 腰麻复合硬膜外麻醉：在老年患者下肢手术、下腹部手术中广泛应用，具有麻醉效果突出、成功率高等优势。

老年患者手术全身麻醉注意事项

老年身体变化对麻醉的影响

• 心血管系统：心肌收缩力减弱，心排血量减少，心血管系统对应激反应的能力减弱。
• 呼吸系统：肺活量减少，气体交换功能下降，易并发肺气肿、肺不张等。
• 肝脏：肝功能减退，合成蛋白能力下降，脂肪肝、肝硬化的发生率较高。
• 肾脏：肾血流量减少，肾小球滤过率降低，药物排泄减慢。
• 神经系统：脑萎缩，脑血流量减少，记忆力下降。
• 内分泌和体温调节：糖耐量减低，基础代谢率减低，体温调节能力下降。

全身麻醉对身体可能造成的影响

• 药物副作用：抑制呼吸和正常的生理反射，如恶心、呕吐。
• 麻醉并发症：可能由病人本身因素或麻醉实施中出现的紧急状况引起。

老年病人的麻醉和术前准备

术前准备

• 术前评估：了解患者重要脏器功能状态。
• 术前准备：改善由疾病造成的生理改变。
• 麻醉方法选择：选择对生理功能干扰最小的麻醉方法。
• 用药调整：根据年龄调整麻醉药物剂量和给药时间间隔。
• 诱导期管理：维持血流动力学稳定，避免缺氧。
• 术中管理：保持呼吸道通畅，控制输液量。
• 苏醒期管理：防止呼吸功能恢复不全。
• 合并症处理：对高血压、糖尿病等进行积极治疗。
• 麻醉前用药：合理使用阿托品，谨慎使用阿片类药物和镇静药。

常见麻醉药物的使用

• 吸入性麻醉药：随着年龄增长，MAC（最低肺泡有效浓度）逐步减低，中枢神经系统麻醉抑制效应增强。
• 静脉麻醉药：镇静药和麻醉性镇痛药的敏感性增强。
• 局麻药：剂量可能需要减少，椎间孔推药时药液不易进入，容易发生外泄。
• 肌松药：阿曲库铵通过Holfman消除，琥珀胆碱通过血浆胆碱酯酶水解，维库溴铵主要从胆汁排出。

高龄病人的麻醉管理

麻醉方法选择

• 评估基础病史：明确麻醉药物使用的剂量。
• 选择麻醉方法：根据身体情况选择全身麻醉、椎管内麻醉等。
• 特殊考虑：内科患者需要特别注意药物代谢。

预防和处理并发症

• 感染控制：严格控制外源性病原体的介入。
• 监测病变状态：及时发现和处理感染和心律失常等并发症。
• 血流动力学管理：改善血流动力学和血气代谢，缓解低血压和晕厥。

精心护理

• 术前准备：根据基础疾病及年龄采取必要措施。
• 术后护理：密切观察生命体征，及时处理危险点。
• 生活护理：给予进食、饮水等护理措施，加强心理关怀。

老年病人的麻醉管理要点

特殊管理

• 输血补液：老年人循环血量较少，失血耐受性差，需等量补充失血。
• 循环系统稳定：避免使用对心血管抑制较强的药物，注意用药时机。
• 药物剂量调整：麻醉性镇痛药和镇静催眠药剂量应减少。
• 肌肉松弛剂使用：阿曲库铵、泮库溴铵等需根据肾功能调整用量。

术后管理

• 镇痛管理：防止术后切口疼痛导致高血压及心动过速，采用硬膜外镇痛或静脉镇痛。
• 监测与管理：持续监测BP、HR、RR、SpO2、尿量等指标。
• 并发症预防：关注心血管事件、呼吸系统并发症、术后认知功能障碍等风险。

老年病人的生理特点和影响

生理变化

• 器官功能减退：心肺功能、肝肾功能等逐渐减退。
• 免疫力下降：术后感染、肺炎等并发症的风险增加。
• 营养状况不良：影响手术耐受性和术后恢复。

药物代谢特点

• 代谢减慢：肝脏代谢酶活性降低，药物清除率下降。
• 药效增强：某些药物在老年人中作用增强，如镇静药、镇痛药等。

老年病人麻醉管理的挑战和风险

主要风险

• 心血管事件：与年龄相关的生理变化、疾病状态和药物相互作用等因素相关。
• 呼吸系统并发症：老年人肺功能减退，术后呼吸系统并发症发生率较高。
• 术后认知功能障碍：麻醉药物对老年人神经功能的影响较大。

挑战

• 多病共存：老年病人常伴有多种慢性疾病、器官功能减退、认知障碍等，增加了麻醉管理的难度。
• 药物反应差异：老年病人对麻醉药物的代谢和反应与年轻人存在差异，需要更加细致的个体化处理。

老年病人麻醉管理的具体措施

糖尿病病人评估和准备

• 积极控制血糖：空腹时间不宜超过8小时。
• 术中监测血糖：低血糖及时补充，血糖超过14mmol/L时使用胰岛素。

麻醉前用药

• 剂量调整：老年人代谢率低，各器官储备功能下降，术前用药应减少为成人剂量的1/3-2/3。

局麻药使用注意事项

• 作用强度和时间延长：硬膜外腔追加药的间隔时间应延长。
• 呼吸监测：高位硬膜外阻滞时更易发生呼吸抑制，应加强监测管理。
• 心血管管理：老年人心血管储备不足，围术期应适当扩容，必要时用升压药纠正低血压。

手术危险性评估

• 高危手术：急症大手术、动脉内膜剥脱术、心脏瓣膜手术等。
• 中危手术：头颈部手术、大血管手术、胸腔手术等。
• 低危手术：内腔镜手术、白内障手术、乳房手术等。

心功能状态评估

• 代谢当量（MET）评估：用于评估心功能状态。
• 心血管危险性评估：不稳定型冠状动脉综合征、失代偿心衰等高危因素。

老年病人麻醉药物选择

• 吸入性麻醉药：功能残气量增加，加深缓慢，苏醒过程延长，MAC随年龄增加逐步减低。
• 静脉麻醉药：镇静药和麻醉性镇痛药的敏感性增强。
• 局麻药：剂量可能需要减少，椎间孔推药时药液不易进入，容易发生外泄。
• 肌松药：阿曲库铵通过Holfman消除，琥珀胆碱通过血浆胆碱酯酶水解，维库溴铵主要从胆汁排出。

老年病人麻醉处理

• 麻醉前评估：详细了解病史、用药史、过敏史等，进行必要的实验室检查，评估整体健康状况。
• 麻醉选择：根据患者具体情况，选择合适的麻醉药物和方式。
• 术中监测：密切监测生命体征和麻醉深度，及时调整麻醉药物和补液量。
• 术后护理：加强对老年病人的护理，特别是对合并症的监测和控制。

术后并发症预防

• 肺部感染：保持呼吸道通畅，必要时使用抗生素治疗。
• 心血管事件：密切监测生命体征，及时发现和处理异常情况。
• 深静脉血栓形成：鼓励早期活动，必要时使用抗凝药物治疗。
• 认知功能障碍：及时进行认知功能评估和干预治疗。

特殊老年病人麻醉管理

• 合并心血管疾病的老年病人：控制血压波动，评估心脏功能。
• 术后恢复：老年病人术后恢复较慢，容易出现感染、电解质紊乱等问题，需要加强术后护理和监测。
• 认知功能障碍：麻醉药物对老年人神经功能的影响较大，部分老年人在术后可能出现认知功能障碍。

专家共识：中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）

药物选择原则

• 脆弱脑功能：避免使用影响神经递质作用的药物，如东莨菪碱、长托宁等，以及苯二氮类药物。
• 脆弱肝肾功能：肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵。
• 中效镇静药物：在麻醉镇静深度监测指导下给予，避免停药后药物蓄积效应导致苏醒期延迟。
• 脆弱脑、肺功能：最好给予短效镇静镇痛药物，如丙泊酚和瑞芬太尼。

麻醉诱导

• 循环脆弱性：麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物。
• 低血压处理：先暂停给予丙泊酚，经过输液、调整缩血管药物剂量，循环稳定后再继续给予。
• 区域麻醉：对于行髋膝关节等四肢手术的老年患者，如无禁忌，强烈建议行区域麻醉。

推荐意见

• 老年患者优选全静脉麻醉。
• 肌松药物优选顺式阿曲库铵或者罗库溴铵。
• 镇静镇痛药物优选短效丙泊酚和瑞芬太尼。

老年病人的麻醉处理案例分析

老年髋关节置换手术的麻醉处理

• 麻醉前评估：对老年患者的身体状况进行全面评估，包括心肺功能、肝肾功能、营养状况等。
• 麻醉选择：根据患者的具体情况，选择合适的麻醉药物和方式。
• 术中监测：密切监测患者的生命体征和麻醉深度，及时调整麻醉药物和补液量。

术后疼痛管理

• 药物治疗：根据疼痛程度，给予适当的止痛药或镇静药。
• 非药物治疗：采用物理治疗、按摩、放松技巧等非药物治疗方法。
• 预防性镇痛：在手术前或手术后给予预防性镇痛药物。

并发症的预防与处理

• 肺部感染预防：鼓励病人咳嗽、定期改变体位、保持室内空气流通等。
• 高血压和心脏病处理：进行心电图、心脏超声等相关检查，控制血压和心绞痛等症状。

术后护理

• 加强护理：特别是对合并症的监测和控制，以确保病人平稳恢复。

老年病人麻醉前的评估

• 病史采集：详细了解老年人的既往病史、用药史、过敏史等。
• 体格检查：对老年人的心、肺、肝、肾等器官进行全面的体格检查。
• 实验室检查：进行必要的实验室检查，如血常规、肝肾功能、电解质等。
• 术前评估：根据病史、体格检查和实验室检查结果，对老年人的手术风险进行评估，制定个性化的麻醉方案。

高血压和心脏病对麻醉的影响

• 高血压和心脏病是老年病人常见的合并症，可能导致心肌缺血、心律失常等严重并发症，增加麻醉风险。
• 术前评估与准备：对于合并高血压和心脏病的老年人，应进行心电图、心脏超声等相关检查，了解心脏功能。同时，应控制血压和心绞痛等症状，以提高手术耐受性。

总结

老年病人的麻醉管理是一个复杂而精细的过程，需要综合考虑患者的整体健康状况、生理特点、药物代谢特点以及手术类型等因素。通过合理的麻醉方案选择、严密的术中监测和科学的术后管理，可以有效降低手术风险，提高手术成功率，促进患者术后康复。