医疗保险 +商业保险 覆盖范围分析 [中药目录]
医疗保险 +商业保险 覆盖范围分析 [中药目录]
随着医疗费用的不断上涨，医疗保险和商业保险在人们的生活中扮演着越来越重要的角色。本文将为您详细解析社会医疗保险的缴纳方式、报销项目和比例，以及商业保险的补充作用，帮助您更好地规划个人和家庭的医疗保障。
社会医疗保险：强制性与覆盖范围
如果你是企事业单位的员工，根据《劳动法》的规定，是必须购买职工医保的。每月由个人缴纳工资的2%，单位缴纳8%。男员工累计交满25年，女员工累计交满20年，退休之后就可以享受终身医保了。
医保分为个人账户和公共账户。你自己交的那2%，会全部存进你的医保卡里，去公立医院看病，或者去定点药店买药，都可以直接刷卡。单位交的那8%，归入公共账户，咱们平时看病报销的钱，就出自这里。
医保报销项目与比例
医保报销分为四种，分别是普通门诊、住院、慢性疾病和门诊特定项目。
普通门诊：比如头疼脑热、感冒发烧。在北京看门诊，有一个1800元的起付标准，全年累计消费1800元以上，20000以下的部分，在社区医院可以报销90%，其他定点医院可以报销70%。
住院：首先花费要达到报销的标准，其次医院等级不同，报销的比例也不一样。一级医院主要是乡镇和街道医院，二级医院是市、县和区一级的医院，三级医院则是全国、省、市直属的大医院及医学院校的附属医院。等级越高，报销的起付标准越高，报销比例越低。以北京为例，住院超过1300元以上、符合医保规定范围的花费，在一级医院可以报销90%，在二级医院可以报销87%，在三级医院只能报销85%，最高可报销 10万元。
慢性疾病：目前国家规定了17种。分别是高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、冠心病、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病。这些疾病短期内不会致命，但长期折磨患者，平时看病买药可报销85%左右，每人每月最多报销150元。
门诊特定项目：国家规定了8种。分别是恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症血透腹透、肾移植术后抗排异、肝脏移植术后抗排异、重型β地中海贫血、血友病、慢性再生障碍性贫血、慢性丙型肝炎。这八种疾病的报销比例在80%到90%，根据疾病的类型，每人每月最多报销3000到6000元，高于一般门诊的报销上限。
只有医保规定的药品和治疗项目，才可以享受以上这些报销待遇，很多效果更好、但价格昂贵的进口药，只能患者自费。除此之外，整容、减肥、增高、近视、日常体检，都是不能报销的。医保不报销进口药，住院补贴，康复费用，陪护费，医疗设备和医疗服务项目等。
医保的局限性
第1个坑：82%的特效进口药都不能用社保报销
绝大部分的进口药，社保都不报销。如果家里的父母、孩子躺在病床上，医生告诉你，用国产药治好的可能性有60%，但是人比较受罪，可能会掉头发、呕吐、胃出血……如果用进口药，就有90%的可能治好，而且副作用少，人舒服一点。你会用哪个药？第2个坑：社保报销比例有限，自付部分很多
商业保险的补充作用
商业保险是对医保有力的补充，一般商业保险赔偿都会报销医保不报的那一大部分。比如，门诊补贴可以补偿医保不报的起付线部分；住院医疗保险可以补贴自费部分(包括床位费、进口药、陪护费等)；重疾险可以补偿医保的报销限额等。对于发病率高达72.18%的癌症来说，一般三四线城市，花费在30-50万不等，而一二线城市由于医疗资源发达，治疗费用平均为50-100万，上不封顶。所以你看仅仅只有医保，是远远无法弥补重疾的巨额医药费。而且癌症最烧钱的地方可能并不是治疗，而后期的康复费用，丧失了劳动能力无法工作带来的收入损失，不仅需要财力，还需子女的照料陪伴，这些投入也是无法估量的，而商业保险可以做到有效的补充。
医疗保险
报销所有疾病、所有意外的治疗费，可以理解成“只要进医院的，就能管”。好的商业医疗险，基本都能报销进口药、中药、手术费、检查费、膳食费、护工费等，根据价格分为两种：
高端医疗系列：全部费用都报销，自己不花一分钱，还能去私立医院看病。价格比较贵，30岁的人每年交10,000～20,000元，保费不退还。
老百姓普惠系列：普通疾病和意外有1万自付额，癌症不需要自付，其他部分全部报销，在政府认可的公立医院治疗，全国任何城市都能用。比如全民e保系列，价格便宜，30岁的人每个月交40元，就能报销600万的医疗费。
重疾保险
这种商业保险是为了保障大病、重病的，得了癌症以后，1～2年内不能上班赚钱，但是家里有孩子要读书、有老人要赡养、有贷款要还，所以就推出了重疾保险。30岁的人，每个月交60元，就能保50万。万一患病，一次性赔回来50万。比如所有癌症、急性心梗、脑中风后遗症、器官移植、冠状动脉搭桥、急性重症肝炎、双耳失聪、双目失明、瘫痪、植物人状态……70种重疾和10种轻度重疾，只要诊断书下来就能赔几十万。
社保目录与药品分类
“批量拿货”的是国家的医保局，医保局把这些药放进《社保目录》，让这些药的销量增加几十倍，但是条件是药厂必须大幅降低药价。咱们平时交社保的钱，都统一放到医保局，这就形成了我们国家庞大的“医保基金”。我国社保覆盖率达到72%，10亿多人都交社保，这些人都有可能使用《社保目录》里的药品。
社保目录，即《国家基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录》（目前已经更新到了2017年版）。2017年版药品目录由凡例、西药、中成药和中药饮片四部分组成。西药和中成药部分共收载药品2532个，西药部分1297个，中成药部分1238个。
甲类药品：是由国家统一制定的、临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。基本医疗保险基金给付，无需自付的药品。甲类的药物外包装上的otc标识为红色标记。
乙类药品：是可提供临床选择使用，疗效好，同类药品中比甲类药物价格略高的药品。需要自付一定比例，剩下由基本医疗保险基金给付的药品，不同的省市对于乙类药物的报销比例不尽相同。乙类的药物外包装上的otc标识为绿色标记。
丙类药品：除开上述两类，非临床必需，价格较高的药品。丙类药物完全自付。目前大部分进口靶向药都属于丙类药物。
2017版国家中药目录
本文原文来自雪球App，作者风箱。