一例罕见肺炎型肺癌病例报告：从误诊到确诊的诊疗过程

一例罕见肺炎型肺癌病例报告：从误诊到确诊的诊疗过程

肺炎型肺癌（PTLC）是一种罕见的肺癌类型，其影像学表现与普通肺炎相似，容易导致误诊和延误治疗。本文通过一个67岁女性患者的病例，详细介绍了PTLC的诊断过程和治疗方案，强调了在面对治疗反应不佳的肺炎病例时，需要警惕PTLC的可能性，并及时采取进一步的诊断措施。

病例介绍

患者为67岁女性，因"憋喘1周，胸痛2天"入院。患者1周前受凉后出现憋喘，活动后加重，伴咳嗽、咳痰，痰量少，痰中带血，伴发热、畏寒，伴恶心、呕吐；无盗汗，无体重减轻等全身症状，无传染病及恶性肿瘤家族史，既往体健，否认吸烟史。

入院时查胸部CT提示右肺下叶团片状高密度影，双肺少许炎症，右侧胸腔积液（见图1(a)、图1(b)）。实验室检查显示降钙素原0.40 ng/ml，C反应蛋白103.00 mg/L，白细胞11.54 × 109/L，中性粒细胞8.78 × 109/L，单核细胞1.18 × 109/L，中性粒细胞百分比79.10%，单核细胞百分比10.20%，血沉65 mm/h，肿瘤标志物未见异常，心脏检查无异常。

诊断与治疗过程

患者初步诊断为社区获得性肺炎，予以哌拉西林、莫西沙星及头孢哌酮舒巴坦抗感染等对症支持治疗。期间行PMseq增强病原微生物高通量基因检测提示支原体感染，肺曲霉菌，加用伏立康唑抗真菌治疗，行支气管镜检查，镜下炎性改变肺泡灌洗术右肺下叶内基底段闭塞，取活检2枚送检示少许黏膜急慢性炎。

一周后患者症状较前明显缓解，但复查胸部CT仍提示右下肺团片状高密度影，病灶吸收不理想（见图1(c)、图1(d)）。考虑不能除外肿瘤的可能，经家属沟通后行CT引导下经皮肺穿刺活检明确病变性质。活检病理示：腺癌（见图2(a)、图2(b)）。病理诊断明确，基因检测未见驱动基因突变，因患者肺功能检测提示重度通气功能障碍。建议保守治疗，行培美曲塞 + 卡铂方案化疗1周期后CT扫描显示病灶有明显吸收（图1(e)、图1(f)），并证实成像中显示的炎症信号实际上是癌症病灶，而非炎性病灶。最后根据临床症状、CT扫描变化及病理检查诊断为右肺腺癌(cT4N0M0 IIIA期)。随访，患者现肺癌6周期化疗后行单药培美曲塞维持治疗，2024-06-07胸部CT示病灶较前明显缩小（见图1(g)、图1(h)）。

图1. 患者胸部CT征象
注：(a) 右肺下叶团片状高密度影，建议抗炎治疗后复查；(b) 对应切面纵膈窗。(c) 右肺下叶团片状高密度影，较前无明显减少；(d) 对应切面纵膈窗。(e) 右肺下叶团片状高密度影，内可见多发气体密度，周围可见斑片影，较前减少；(f) 对应切面纵膈窗。(g) 右肺Ca治疗后复查，右肺下叶团片状高密度影，较前明显缩小；(h) 对应切面纵膈窗。

图2. 患者肺穿刺组织病理
注：(a) 右肺下叶内基地段，HE染色，非小细胞肺癌，符合腺癌。(b) P40(−)。

讨论

肺炎型肺癌（PTLC）是一种以肺部影像学特征变化为主要表现的肺癌类型，其影像学表现为斑片状或大片状阴影。患者通常会出现慢性咳嗽和咳痰的症状，作为周围型肺癌的一种特殊形式，PTLC主要由浸润性黏液腺癌构成，该病最早于1903年被文献记载。

近年来，PTLC的发病率呈现增长趋势，占所有原发性肺癌病例的比例大约在0.48%到3.33%之间。观察发现，此疾病更常见于女性群体，且病理学上主要表现为腺癌，特别是细支气管肺泡癌的发生率较高。值得注意的是，与当前讨论案例相异，肺炎型肺癌往往发生在具有吸烟史的中老年个体身上。至于吸烟是否可被视为一个独立的风险因素，这一议题尚需更多研究来明确。

分子生物学研究领域中，DNA测序技术占据着极其重要的位置。随着成本的持续下降以及准确度的不断提高，这项技术已被广泛应用于医疗辅助诊断。在肺炎型肺癌患者支气管肺泡灌洗液NGS中，发现肺炎型肺癌患者下呼吸道微生物菌属菌种数量均较健康人复杂，其中以普雷沃菌属及产黑普雷沃细菌分布最为普遍，占明显优势，提示该菌属可能对肺炎型肺癌有一定诊断特异性。鉴于此，在遇到治疗反应不佳的肺炎病例而无法获取足够的病理组织样本的情况下，尽早采取微生物NGS检测，或许能够揭示出新的诊疗线索。

在治疗策略上，当病患的状况仍适合接受手术干预时，与处理其他类型的肺癌相似，对于PTLC而言，外科手术依然是首选且最有效的治疗手段；对于那些无法通过手术进行治疗的患者，则可以考虑采用化疗或靶向疗法等替代方案来延长生命。鉴于大多数PTLC表现为腺癌形态，并且有研究指出，在这类病人中约75%存在EGFR基因突变，因此实施针对该突变的靶向治疗显得尤为重要。对于无突变基因的野生型患者，研究表明培美曲塞联合铂类为主的化疗方案对于PTLC患者的生存期延长获得了比较满意的结果，本案例患者也证实了这一点，目前培美曲塞联合卡铂化疗6周期后行培美曲塞维持化疗中。

在本病例中，患者的肺部CT显示右肺下叶存在团片状高密度影像，但未观察到肺癌常见的分叶征、毛刺征或胸膜凹陷等典型影像学特征。此外，患者缺乏特异性的临床症状，这使得该病例容易被误诊为普通肺炎。值得注意的是，该患者同时伴有支原体和肺曲霉菌感染，在接受积极的抗感染治疗后，其症状迅速缓解，复查血象降低，炎症指标回归正常，给我们"正在治愈"的错觉，然而，后续胸部CT复查并未显示出明显的病灶吸收迹象。通常情况下，经过有效抗菌治疗后，普通肺炎所引起的炎性病灶应有所消退。因此，对于那些对抗感染治疗反应不佳且CT复查显示病灶无明显变化甚至扩大的"肺炎"患者，我们应当警惕可能是肺炎型肺癌的可能性，并尽快采取进一步诊断措施，比如通过CT引导下的肺穿刺活检以及经支气管镜超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)来明确诊断，以便尽早启动针对性治疗方案，从而提高患者的生活质量和改善预后。