三明医改：总额预付制度如何提升医保基金使用效率？

三明医改：总额预付制度如何提升医保基金使用效率？

2012年，一场轰轰烈烈的医保改革在福建省三明市拉开序幕。这场被称作“三明医改”的创新实践，不仅有效解决了当地医保基金的可持续发展问题，更为全国医保制度改革提供了宝贵经验。

三明市的医保改革始于对医药领域突出问题的深刻洞察。改革前，当地医保基金面临严峻挑战：2010年统筹基金亏损1.44亿元，2011年亏损2.08亿元，且有持续扩大趋势。为破解这一难题，三明市从医药、医保、医疗三个方面协同推进改革。

改革的核心是建立“总额预付”制度。2017年10月，三明市正式实施医共体总额预付改革，坚持“总额包干、超支不补、结余留用”的原则。具体来说，医保部门根据医共体服务人口数量、历史医疗费用等因素，预先设定一个年度医保基金支付总额。医共体在提供医疗服务时，如果实际支出低于预付总额，结余部分可以留用；如果超支，则需要自行承担超出部分。

同时，三明市还大力推动医共体建设。按照“1个县集中力量办好1个医共体”的原则，以县级综合医院和中医院为龙头，整合全县域医疗机构，组建了12个医共体。这种整合不仅优化了医疗资源配置，更为总额预付制度的实施提供了组织基础。

改革的效果如何？数据最有说服力。

从医疗服务利用情况看，2016-2019年，三明市医共体门急诊人次数从920万上升至1136万，增幅达23.4%。这表明，随着改革的推进，参保群众的就医需求得到了更好满足。

从医保基金使用效率看，改革后医保基金收入支出情况良好，结余率保持稳定。这说明总额预付制度有效控制了医疗费用的不合理增长，提高了基金使用效率。

从医务人员收入看，改革以来，全市公立医院医疗服务收入占比从18.37%提高到47.41%，累计增加医疗服务收入86.55亿元。医生平均年薪从2011年的5.65万元增长到2023年的19.56万元，增幅达249%。这充分体现了改革对医务人员积极性的调动作用。

为了确保改革顺利推进，三明市在医保基金监管方面进行了多项创新。

首先，建立了跨部门协同的“三医联动”机制。由一名市政府领导统管卫生健康、医药和医保部门，打破部门壁垒，形成改革合力。

其次，将医保基金结余纳入医务性收入，与院长年薪、员工工资挂钩。这种激励机制有效激发了医疗机构和医务人员控制成本、提高效率的积极性。

此外，三明市还实行了全员目标年薪制、年薪计算工分制，彻底打破了“以药养医”的旧机制，让医生回归治病救人的本职。

三明市医保改革的成功，关键在于其系统性、协同性和创新性。通过总额预付制度和医共体建设，实现了医疗资源的优化配置；通过“三保合一”和支付方式改革，理顺了医保管理体制；通过薪酬制度改革，调动了医务人员的积极性。

这些经验对全国医保改革具有重要启示。医保制度改革不能单兵突进，需要医药、医疗、医保三方面的协同推进；需要创新监管方式，建立科学的激励机制；更需要政府的坚定决心和持续推动。

三明市的实践证明，通过科学的制度设计和有力的监管措施，完全有可能实现医保基金的可持续发展，同时提升医疗服务质量和效率。这种既保障民生又控制成本的改革模式，值得各地在推进医保制度改革时认真学习和借鉴。