成都居民医保待遇报销全指南

成都居民医保待遇报销全指南

成都居民医保报销待遇标准来啦，集中期外缴费的自参保缴费之日起90天后(不含第90天)，享受城乡居民基本医疗保险待遇。参保缴费时间以税务系统记录的缴费时间为准。

待遇计算时间

医疗待遇有效期

1. 集中筹资期内参保

• 2024年9月18日至2025年2月28日，在集中筹资期内参保缴费，待遇保障时间为2025年1月1日至12月31日。
• 初次参加大病医疗互助补充保险有90天等待期。

2. 集中筹资期外参保

• 2025年2月28日后，属于在集中筹资期外参保缴费，有90天等待期，待遇保障时间为缴费成功后第91天至2025年12月31日。

新生婴儿参保规定

• 新生婴儿在出生之日起180天内参加出生当年城乡居民基本医疗保险的，医疗保险待遇从出生之日享受到出生当年12月31日。
• 新生婴儿在出生当年9月1日至12月25日期间参加出生次年城乡居民基本医疗保险的，医疗保险待遇从出生次年1月1日享受到出生次年12月31日。
• 新生婴儿在出生之日起180天后参加当前年度城乡居民基本医疗保险的，自参保缴费之日起90天后(不含第90天)，享受城乡居民医疗保险待遇。

报销范围

成都居民医保门诊费用、住院费用等都可以进行报销。

不予支付范围

• 在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用。
• 除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费用。
• 因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费用。
• 因美容矫形、生理缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费用。
• 因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费用。
• 第三方责任等引发的非疾病医疗费用。
• 在港澳台地区和境外发生的医疗费用。
• 因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

特殊情况说明

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

报销比例

门诊费用报销

城乡居民医保参保人在门诊统筹医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围内的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按60%的比例支付，一个保险有效期内报销不超过200元。

大学生参保人

• 针对大学生在首诊医疗机构(一般是校医院)的首诊门诊费用可以报销60%，一个保险有效期内报销不超过500元。
• 大学生因外伤发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费，50元以上部分按90%报销，一个保险有效期内报销外伤门诊医疗费最高不超过800元。

住院待遇标准

成都市城乡居民医保参保人在定点医疗机构发生的合规住院医疗费用，先报基本医疗保险，再报城乡大病保险，最后报大病医疗互助补充保险。

1. 城乡居民基本医疗保险

2. 城乡居民大病保险

3. 大病医疗互助补充保险

异地就医报销比例

一般情况下，跨省异地住院需办理异地就医备案手续。若未办理，跨省住院报销比例如下：

• 城乡居民基本医疗保险起付标准为800元。
• 城乡居民基本医疗保险报销比例按照成都市同级别定点医疗机构标准各缴费档次下降10%。
• 大病医疗互助补充保险报销比例各缴费档次下降10%。
• 城乡居民大病保险报销比例不变。

注：2022年3月1日起，成都市参保人员在四川省内施行异地就医免备案。

报销流程

普通门诊费用报销

城镇职工医保参保人在定点机构发生的属于医保个人账户支付范围的普通门诊费用，可刷个人账户余额结算。

个人账户支付范围

• 在定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械发生的费用。
• 在定点医疗机构门诊发生的医疗费用。
• 住院、门特应由个人自付的医疗费用。
• 家庭共济使用(职工本人及其配偶、夫妻双方父母、子女在定点医疗机构就医发生的门诊、住院等医疗费用中应由个人负担的费用)。
• 个体参保人员缴纳基本医疗保险费(银行代扣方式缴费)。
• 健康体检、非计划免疫接种、远程诊疗和家庭医生签约服务等需个人负担的医疗服务费用。

个人账户划拨标准

城镇职工医疗保险待遇支付范围

• 住院医疗费用。
• 因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用。
• 因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用。
• 门诊抢救无效死亡发生的医疗费用。
• 入院前3日内的阳性特殊检查费用。
• 住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。
• 因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

住院费用报销

持带有芯片的社会保障卡在定点医疗机构住院，可以直接刷卡结算。若不能直接刷卡结算，消除不能刷卡的因素后，出院之日起3个月内可以前往就诊的定点医疗机构进行补刷，按规定进行报销；超过3个月，可持相关资料前往参保关系所在医保经办机构办理报销手续。

异地就医

持带有芯片的社会保障卡在开通了异地联网结算的定点医疗机构住院，可以直接进行刷卡结算。若不能直接刷卡结算，先个人全额垫付，出院后3个月内前往参保关系所在医保经办机构办理报销手续。

回参保地报销所需资料

• 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。
• 委托他人办理需提供代办人的有效身份证件。
• 财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据报销联原件(加盖医院收费章)。
• 患者或家属签字认可的费用清单原件、处方。
• 出院病情证明或出院记录、出院小结原件(加盖医院公章或病情证明章)。
• 外伤住院需提供住院期间的病案首页和入院记录复印件(加盖医院病案专用章)。
• 参保人员本人银行储蓄卡复印件。

城镇职工医疗保险不予支付范围

• 基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用。
• 工伤(职业病)医疗费用。
• 除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用。
• 因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用。
• 因美容矫形、生理缺陷、不孕不育等进行治疗发生的医疗费用。
• 因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用。
• 第三方责任等引发的非疾病医疗费用。
• 在港澳台地区和境外发生的医疗费用。
• 因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。