意识障碍患者意识水平评估方法研究进展
意识障碍患者意识水平评估方法研究进展
意识障碍（DOC）是指严重脑损伤导致的意识丧失状态，主要包括昏迷、植物状态（VS）/无反应觉醒综合征（UWS）和最小意识状态（MCS）。目前，DOC的发病机制尚未完全明确，但其精准评估对于治疗方案的制定和预后预测至关重要。本文将介绍目前临床上常用的几种DOC评估方法及其优缺点。
1. 我国DOC现状
在中国，DOC的研究和临床治疗已有很长的历史。由于人口基数大、颅脑损伤发生率高以及传统文化思想的影响，DOC患者数量庞大。据统计，我国每年新增DOC患者约7～15万例，总治疗费用至少需300～500亿元/年。因此，精准评估DOC患者的意识水平尤为重要。
2. DOC的评估方法
目前临床上常用的意识评估方法主要包括行为学量表评估、神经电生理学评估、神经影像学评估以及血清标志物评估。
2.1 行为学量表评估
针对意识障碍患者，临床最常用的量表主要包括格拉斯哥昏迷量表（GCS）、全面无反应量表（FOUR）和改良后昏迷恢复量表（CRS-R）等。GCS量表是急性脑损伤患者意识评估的最佳选择，但其对于鉴别MCS患者并不敏感。CRS-R量表可以协助诊断意识水平，指导DOC患者治疗方案的制定，并对其预后做出预测。
2.2 神经电生理学评估
从临床最常用的神经电生理学评估手段有：脑电图（EEG）、诱发电位（EP）及经颅磁刺激联合脑电图（TMS-EEG）。
2.2.1 EEG
常规EEG通过分析脑电波的频率、波幅及波形等特征来对脑功能进行评估。当脑组织受到损伤后，脑电节律性会发生相应的变化，大脑活动减慢，且与损伤的严重程度成正比。多数研究认为，中度偏慢的脑电频率提示患者预后较好；而重度慢波或脑电波幅弥漫性降低则提示患者预后不良。
2.2.2 TMS-EEG
TMS-EEG技术通过EEG记录经颅磁刺激（TMS）作用于特定脑功能区后引发的皮质电活动，反映了脑的有效连接。其优点是时间分辨率高，且不需要受试者主动参与。研究表明，TMS-EEG在鉴别VS和MCS方面优于其他评估方法，但其数据伪迹多，且缺乏规范统一的分析方法，因此尚未能广泛应用于DOC患者意识水平的评估。
2.3 神经影像学评估
神经影像学评估可以有效避免主观因素的影响，并且能够精准辨别出数次评估结果之间的细微变化，在意识水平评估方面有重要价值。现阶段用于DOC患者意识水平评估的神经影像学评估方法主要有CT、功能磁共振检查（fMRI）、正电子发射断层扫描（PET）及弥散张量成像（DTI）等。
2.3.1 fMRI
通过fMRI检测皮质含氧血红蛋白浓度评估DOC患者意识水平，提高了诊断的准确性。研究表明，fMRI可以帮助鉴别VS和MCS。前扣带皮质的信号减低程度与患者意识水平有关。
2.3.2 DTI
DTI可以显示脑损伤的部位、性质及严重程度，相较于常规影像学手段而言，DTI更能发现反映残余意识的指标，且能排除DOC患者由于自发性运动在常规MRI检查中导致的伪影。
2.3.3 PET
PET通过测量关键脑区的葡萄糖摄取与代谢水平，评估DOC患者不同脑区活动水平及相应的残余意识。研究表明，从VS到MCS过程中，最先恢复右侧半脑组织的糖代谢，即先恢复右侧半脑的脑功能。
2.4 血清标志物评估
血清标记物测定敏感性强且易于操作。目前评估常用的血清标记物包括神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100β、白细胞介素-6（IL-6）等。但此方面的临床研究较少，未来仍需大量的相关研究。
3. 小结
目前，尚没有可以精确鉴别UWS/VS和MCS的评估方法。行为学量表受患者自身状况及操作者评估技能干扰，准确性不高；血清标记物对不同病因导致的DOC患者意识水平的评估仍无确切标准；神经电生理学评估手段目前仍不完善，TMS-EEG伪迹较多，且缺乏统一的数据处理方法；神经影像学评估可以补足神经电生理学评估方法的部分缺点，二者结合则可对DOC患者的意识水平进行更精确的评估。总之，未来的研究必定是联合应用多指标，开展多中心、大样本的研究，使评估结果更精准。