腰突症阶梯治疗新趋势：从保守到微创

腰突症阶梯治疗新趋势：从保守到微创

腰椎间盘突出症（LDH）是一种常见的骨科疾病，其治疗方法多样且不断进步。最新的研究显示，阶梯治疗成为一种新的趋势，即根据病情的不同阶段采取相应的最合适的治疗方案。第一阶段以保守治疗为主，如卧床休息、药物治疗、物理治疗及中医治疗；第二阶段则采用介入治疗，如化学髓核溶解疗法、经皮臭氧髓核溶解术等；第三阶段涉及微创治疗，例如全内窥镜下腰椎间盘摘除术；第四阶段则是开放手术，包括开窗髓核摘除术、非融合技术动态稳定系统等。这种阶梯治疗的理念不仅考虑了技术的先进性，更注重个体化治疗，旨在最大限度地减少创伤和风险，提高患者的生活质量。

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘（由髓核、纤维环、软骨板）的退变，同时纤维环部分或全部破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征，也是临床上常见的一种脊柱退行性疾病。主要表现为腰痛、坐骨神经痛、下肢麻木及马尾综合征等症状。

腰椎间盘突出的病因主要有以下几点：

1. 退变：腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的压应力。20岁以后椎间盘水分含量逐年降低，髓核失去弹性，在长期劳损和外力的作用下，纤维环发生破裂，髓核向后突出，严重者压迫神经产生症状。
2. 妊娠：怀孕期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘突出。
3. 发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎承受异常的应力，是造成椎间盘损伤的因素之一。
4. 损伤：突然的腰部负荷增加、急骤变换姿势，尤其是快速弯腰、侧屈或旋转、扭挫是形成纤维环破裂的主要原因。
5. 腹压增高：腹压与椎间盘突出有一定的关系，有时甚至在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时也可发生髓核突出。
6. 环境因素：寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘破裂。

腰椎间盘突出症的临床表现主要包括：

1. 腰痛：腰痛是椎间盘突出症状最先出现的症状，腰痛主要发生在下腰背部或腰骶部。疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛，活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。
2. 坐骨神经痛：腰椎间盘突出症绝大多数病人发生在腰4-腰5及腰5-骶1间隙，故容易引起坐骨神经痛。疼痛多呈放射性痛，由臀部、大腿后侧、小腿外侧到跟部或足背。
3. 腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症，突出的椎间盘可压迫L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。
4. 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常，多表现为急性尿潴留和排便不能自控。
5. 肢体麻木感：部分病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。

第一阶梯：无创保守疗法

大部分腰椎间盘突出症的患者经保守治疗症状均能得到改善。因此，非手术治疗作为不伴有显著神经损害的腰椎间盘突出症患者的首选治疗方法。

1. 保守治疗的时间：文献报道多数腰椎间盘突出症患者的症状经保守治疗612周得到改善。因此，对无显著神经损害的病例，一般推荐保守治疗的时间为612周（1级推荐）。

2. 保守治疗方法：

• 卧床休息：卧床休息一直被认为是腰椎间盘突出症保守治疗最重要的方式之一。
• 药物治疗：非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂等。
• 运动疗法：运动疗法包括核心肌群肌力训练、方向特异性训练等。
• 中医治疗：腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症的传统手段，应避免大重量、长时间牵引。
• 推拿正骨手法：骨伤二科正骨采用冯氏定点旋转复位手法治疗，恢复脊柱解剖位置，缓解肌肉的痉挛状态，从而恢复脊柱的静力平衡系统；通过康复指导、功能锻炼，重建脊柱的动力平衡系统，达到恢复脊柱稳定性的目的。

第二阶梯：注射、针刀、刃针疗法

对于第一阶梯保守治疗效果不佳，影像有明显突出，又有典型神经刺激症状的患者，可采用脊柱神经阻滞治疗、脊柱刃针、脊柱针刀治疗。

神经阻滞疗法可达到以下疗效：

1. 阻断疼痛的神经传导通路
2. 阻断疼痛的恶性循环
3. 改善血液循环
4. 抗炎症作用，并由此产生良好的镇痛效果

针刀是针与刀的结合体，其治疗原理主要是通过对疤痕进行切开，对粘连挛缩进行分离，疏通阻塞，恢复软组织和骨关节的力的平衡，同时还可以发挥刺激穴位，疏通经络，调节人体气血的作用。

第三阶梯：微创疗法

对于腰椎间盘突出症患者，经一、二阶梯治疗无效的情况下，可采用微创疗法。骨伤二科根据突出的类型可选择经皮穿刺低温等离子消融联合髓核化学溶解疗法、椎间孔镜手术、OSE手术3种微创介入治疗。

1. 低温等离子消融术：这个手术是在腰部侧面将穿刺插到椎间盘中央，对椎间盘进行消融（不是椎间盘突出的部分），从而降低椎间盘的压力，使一部分突出的椎间盘回纳。优点：穿刺手术，没有手术切口。缺点：不能对突出的椎间盘直接摘除，只能通过间接的方式减压，适应症很窄，对于巨大突出、脱出疗效不佳。

2. 椎间孔镜：优点：适应症相对广泛，能完成各型腰椎间盘突出症，局麻下操作，可使患者保持清醒，手术中同患者交流，可避免出现医源性神经损伤；切口8-10mm，出血少，一般小于20 mL，恢复快，术后1天即可下床活动，最大限度保留手术节段椎体的活动度，减少临近节段的发病率，手术并发症少，比传统手术大大降低治疗费用。

3. OSE(Open Spine Endoscope）：新一代的脊柱微创手术，也称为开放式脊柱内镜、单孔分体内镜，内镜和器械分开操作，器械不受内镜限制，可以使用开放手术器械，椎板咬骨钳，骨刀，髓核钳等，根据不同部位和适应症可以采用不同的器械。适用于单节段或多节段椎间盘突出、椎管狭窄，可完成减压，融合，内固定，纤维环缝合等各种操作。OSE技术将传统的脊柱手术内镜化治疗，极大减少了手术损伤，提高了安全性。

第四阶梯：开放手术治疗

适用于以下情况：

1. 腰椎间盘突出症诊断明确，经正规保守治疗3个月无效，反复发作。
2. 症状严重，剧烈的腰腿痛难以忍受，强迫屈髋屈膝，侧卧屈曲，甚至跪位者。经口服或静脉给药无法缓解且症状持续加重的患者。
3. 下肢肌力受影响、出现马尾神经症状的患者。
4. 腰椎间盘突出合并重度椎管狭窄、脊柱侧弯、腰椎滑脱等不适合微创手术的患者。
5. 首次发病出现严重下肢麻木、无力、瘫软、大小便等方面的问题。（麻木是长时间无知觉）采取腰椎后路切开减压椎间融合椎弓根螺钉内固定手术治疗。

近日，某医院骨科团队通过“精准射频消融”等微创手术方法成功完成一例治疗腰椎间盘手术，仅用40分钟，为患者解决了持续十余年的腰腿疼痛，获得患者与家属的一致好评。

患者赵阿姨，腰痛已有十余年，伴左下肢放射痛等症状，曾就诊于多家医院，诊断为“腰椎间盘突出”，此后饱受疾病困扰，辗转多家医院进行药物治疗，均未有明显成效。赵阿姨对手术治疗有抵触心理，害怕手术治疗风险大，稍有不慎就可能影响到正常生活。但随着年纪增大，赵阿姨的腰痛与左下肢疼痛越发严重，保守治疗已经无法缓解病痛，经多方打听，最终慕名来到该医院，找到骨科齐永建副主任医师诊治，希望能得到有效的解决方法。

赵阿姨查体，结合影像学资料得出结论：导致患者当前症状的主要原因是腰4/5间盘突出、腰5神经根及脊神经神经根后支受累，虽然腰椎MRI突出并不明显，但症状较重，影响生活及睡眠，保守治疗效果不佳，建议手术治疗。

齐永建副主任医师在治疗“腰椎间盘突出”有着丰富经验，他详细为听到需要手术，赵阿姨及其家属顾虑重重，担心手术创伤大，害怕开刀。齐永建副主任医师耐心解释道：腰椎间盘突出可通过“经皮穿刺椎间盘射频消融术+脊神经后支射频消融术+经椎间孔脊神经根阻滞镇痛术”等一系列微创手术进行治疗，同时配合中药，没有切口，经皮穿刺，手术创伤小，能最大化减轻手术痛苦并尽可能规避开放手术相关并发症产生。

得到医生专业的解答后，赵阿姨及家属随即打消了顾虑。入院两天后，由齐永建副主任医师主刀，李端峰、黄兴、郭永生等组成手术小组，在局部麻醉下，为赵阿姨进行了“经皮穿刺腰椎间盘髓核射频消融术+脊神经后支射频消融术+脊神经根阻滞镇痛术”，手术历时40分钟，非常成功。术后2小时赵阿姨可佩戴腰围下地活动，腰痛及左下肢疼痛明显缓解，赵阿姨及家属对手术效果非常满意。

研究表明，开放手术对椎旁肌肉软组织损伤过大，手术时间长、出血多，特别是老年人耐受力差，恢复时间长。而微创治疗腰椎间盘突出手术由于对椎旁肌肉等软组织损伤小，出血少（几乎不出血），患者恢复快，痛苦少。齐永建副主任医师表示，腰椎间盘突出症是常见病、多发病，治疗方式多样，我们根据患者腰椎间盘突出的不同类型、不同分期及身体状况等，制定个体化、阶梯化诊疗方案，涵盖系统的中西医药物保守治疗；经皮穿刺介入治疗；椎间孔镜微创髓核摘除术；以及终末椎管减压、椎间融合内固定手术等一系列治疗方法，治疗思路是微观和宏观结合，辨证和辨病相宜，中医和西医互参，旨在为每一位患者提供高质量、个性化的医疗保障。

1. 避免超负荷用腰：应避免搬提重物。如果一定要弯腰时，要先缓慢
2. 多做平板支撑、普拉提及游泳等运动，以强化躯干肌肉，保持脊椎健康。
3. 避免长时间保持同一姿势，注意工作和休息的平衡。
4. 保持健康的体重，避免因肥胖增加腰椎负担。
5. 注意腰部保暖，避免受凉。

腰椎间盘突出症的阶梯治疗理念体现了现代医学对个体化治疗的重视。通过科学评估和精准施治，患者可以在不同阶段获得最适合自己的治疗方案，既避免了过度治疗，又确保了治疗效果。如果您或身边的人正遭受腰椎间盘突出症的困扰，请及时就医，遵医嘱选择合适的治疗方案，早日摆脱病痛，重获健康生活。