职工医保门诊共济改革：资金筹集方式的创新与成效
职工医保门诊共济改革：资金筹集方式的创新与成效
职工医保门诊共济保障改革是近年来我国医疗保障制度改革的重要举措。这一改革的核心是在不增加单位和个人缴费负担的前提下，通过调整医保基金的结构，提高门诊医疗费用的报销水平，增强医保制度的互助共济功能。改革实施以来，已经取得了显著成效。
改革背景：个人账户制度的局限性
原有的职工医保制度实行“统账结合”的模式，即统筹基金和个人账户相结合。这种制度设计在医保制度建立初期发挥了重要作用，但随着社会的发展和医疗需求的变化，个人账户制度的局限性日益显现。
一方面，个人账户资金使用效率不高。健康人群的个人账户大量结余，而患病人群特别是老年人的个人账户资金却不够用，导致医保基金的互助共济功能减弱。据统计，2023年全国医保个人账户年收入及支出均超6000亿元，当年医保个人账户结存累计约1.4万亿元。
另一方面，由于门诊费用主要由个人账户支付，不少患者为了获得更好的报销待遇，选择住院治疗，造成了医疗资源的浪费。这种“小病大治”的现象不仅增加了医保基金的支出，也给医院带来了不必要的负担。
改革核心：优化资金筹集和使用方式
针对上述问题，门诊共济保障改革从三个方面进行了制度创新：
个人账户计入方式调整
改革后，在职职工个人缴费（约2%）全部划入个人账户，单位缴费则全部计入统筹基金。退休人员个人账户按照基本养老金平均水平的2%定额划拨，减少了地区间的差异。这种调整优化了医保基金的结构，提高了资金的使用效率。
扩大个人账户使用范围
改革前，个人账户资金只能用于支付本人的医疗费用。改革后，个人账户可以用于支付近亲属的医疗费用，包括在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。此外，个人账户还可以用于为近亲属缴纳城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
提高门诊统筹待遇
改革建立了普通门诊统筹制度，将常见病、多发病纳入报销范围。降低了起付线，提高了报销比例，特别是向退休人员倾斜。例如，云南省将普通门诊年度支付限额统一为6000元，超过的费用继续按职工医保住院待遇报销。盘锦市将年度最高支付限额由3000元提高至4000元，并提高了家庭医生签约服务的报销比例。
改革成效：医保基金使用效率提升
改革实施以来，医保基金的使用效率显著提升。据统计，2024年全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%。其中，职工医保基金收入2.37万亿元，居民医保基金收入1.11万亿元。在支出方面，全国医保基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。值得注意的是，统筹基金支出占比比2023年提高2个百分点，达到80.3%，说明基金共济效能进一步增强。
参保人的实际受益情况也印证了改革的效果。以西双版纳州为例，截至2024年底，全州82.37万人次享受职工医保普通门诊待遇，减轻就医负担4338.89万元，其中退休人员报销2166.56万元，占比49.93%。一位78岁的退休职工曾凡柳在接受采访时感慨道：“我自己在这次抢救中没出什么钱，都是因为国家的好政策，报销得多。我觉得现在政策好，对老百姓很关心，很照顾，就诊费用医保基本上都能报销。”
未来展望：持续完善医保制度
尽管改革已经取得了显著成效，但仍有一些问题需要解决。例如，如何进一步优化待遇标准，确保基金可持续；如何完善跨省异地就医直接结算制度，方便流动人口就医；如何加强医保基金监管，防止欺诈骗保行为等。
总体而言，职工医保门诊共济保障改革通过优化资金筹集和使用方式，提高了医保基金的使用效率，增强了医保制度的互助共济功能，更好地满足了人民群众的医疗需求。随着改革的深入推进，我国的医疗保障制度将更加完善，人民群众的健康福祉将得到更好的保障。