职工医保门诊共济改革：看病报销更给力！

职工医保门诊共济改革：看病报销更给力！

引用

凤凰网

等

7

来源

1.

https://news.ifeng.com/c/8eylsdnro3d

2.

http://fujian.chinatax.gov.cn/sszczl/zjfgk/202409/t20240903_576042.htm

3.

https://www.panjin.gov.cn/html/1876/2025-01-01/content-143405.html

4.

https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/11/18/art_109_14742.html

5.

https://ybj.hlj.gov.cn/ybj/ybrd/202412/c00_31797029.shtml

6.

https://www.gov.cn/zhengce/202501/content_6999594.htm

7.

https://m.ochochicas.com/ylbz/index.php?c=show&id=4699

2025年元旦起，全国多地开始实施职工基本医保门诊共济保障机制改革。这一改革将单位缴费全部计入医保统筹基金，不再划入个人账户，同时将普通门诊费用纳入医保统筹基金的保障范围。这意味着，今后参保职工在门诊就医购药也能享受报销待遇了，特别是对于患病多和罹患慢病的参保职工来说，这一改革无疑是个重大利好。

此次改革的核心变化主要有两点：

1. 单位缴费不再划入个人账户

此前，职工医保个人账户的资金由两部分组成：个人缴纳的基本医疗保险费（通常为本人工资的2%）和单位缴纳的一部分（通常为工资的1%左右）。改革后，单位缴纳的部分将全部计入医保统筹基金，不再划入个人账户。这意味着，个人账户的资金将大幅减少，仅包含个人缴纳的2%部分。

2. 门诊费用纳入统筹基金报销范围

改革前，医保统筹基金主要用于支付住院医疗费用，而门诊费用主要由个人账户支付。改革后，普通门诊费用也将纳入医保统筹基金的保障范围，参保职工在定点医疗机构门诊就医时，可以享受一定比例的报销待遇。

这一改革对不同群体的影响存在差异：

1. 对患者群体特别是慢性病患者有利

改革后，普通门诊费用可以报销，这将显著减轻患者的经济负担。特别是对于患有慢性病需要长期服药的患者来说，这一改革将带来实实在在的好处。以盘锦市为例，2025年1月1日起，职工基本医疗保险门诊统筹年度最高支付限额由3000元/年提高至4000元/年，预计此项政策调整将减轻参保人门诊医疗负担1000万元。

2. 对健康人群可能感觉个人账户减少

对于身体健康、很少就医的参保职工来说，改革后个人账户的资金将大幅减少，每月仅能获得自己工资的2%作为个人账户资金。这部分人群可能会感觉自己的医保账户“吃亏”了。

尽管改革在短期内可能会引起一些争议，但从长远来看，这一改革具有重要的意义：

1. 提高医保基金使用效率

改革前，医保个人账户存在大量结余资金，使用效率不高。据统计，全国职工医保个人账户累计结存余额已达到13860亿元，但平均到每个人头上却不到4千元。改革后，通过将单位缴费部分纳入统筹基金，可以更好地发挥医保基金的互助共济作用，提高资金使用效率。

2. 实现互助共济，分散风险

医保的本质是保险，需要通过互助共济来分散风险。改革后，医保基金将更好地发挥“大数法则”的作用，通过统筹基金来保障所有参保人员的医疗需求，特别是那些医疗费用较高的患者。

3. 优化医保服务

国家医保局正在推进“高效办成一件事”改革，聚焦人民群众的急难愁盼问题，扎实推进新生儿出生凭户籍或出生医学证明参保、医保码就医购药、线上办理职工医保个人账户家庭共济等服务事项，进一步提升医保服务效能。

改革也面临一些挑战：

1. 个人账户资金减少

改革后，个人账户的资金大幅减少，每月仅能获得自己工资的2%。这对于一些习惯于使用个人账户资金购药的参保职工来说，可能会感到不便。

2. 城乡居民参保人数下滑

数据显示，2024年1-10月，在总计369亿元的共济金额中，用于支付在定点医疗机构就医发生的个人负担的医疗费用306.64亿元，用于支付在定点零售药店发生的个人负担的费用14.16亿元，用于参加居民基本医保等的个人缴费44.54亿元。这反映出城乡居民参保人数存在下滑趋势。

职工医保门诊共济保障机制改革是一项重要的医保制度改革，旨在通过优化医保基金的使用效率，实现互助共济，更好地保障参保人员的医疗需求。尽管改革在短期内可能会引起一些争议，但从长远来看，这一改革将为我国医疗保障体系的可持续发展奠定坚实基础。