金维刚解读门诊共济保障改革新动向

金维刚解读门诊共济保障改革新动向

近日，中国社会保障学会副会长、中国医疗保险研究会常务理事、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚就职工医保门诊共济保障改革进行了权威解读。此次改革旨在通过建立职工门诊共济保障机制，将职工门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金的保障范围，进一步完善职工基本医保制度，提高参保人员的门诊待遇水平。改革内容主要包括增强门诊共济保障功能、合理调整统筹基金和个人账户结构等方面。随着老龄人口增加，这一改革更好地惠及老年人等重点群体，是应时应势之举。

金维刚表示，我国现行职工医保制度已有20多年历史，实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式。其中，统筹基金来源于用人单位缴费，主要提供住院、门诊大病和部分慢性病的医疗保障；个人账户来源于个人缴费和单位缴费的一部分划拨，主要用于一般的门诊医疗费用支出。这种“统账结合”的制度模式是特定历史时期的产物，有其特殊的历史作用，但这种制度模式也存在着不足之处。

由于职工医保个人账户缺乏社会互济性，个人账户在门诊保障方面的功能具有局限性，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。一方面，在医保基金累计结余中有将近40%是个人账户结余资金，其中80%以上的个人账户累计结余资金主要集中在健康状况较好的青壮年参保人员的个人账户中，有些收入高的参保人员个人账户累计结余达数万元；另一方面，不少参保患者特别是广大退休人员个人账户资金在支付门诊费用方面不够用，门诊个人负担较重。在这种情况下，迫切需要通过建立职工门诊共济保障机制来提高医保在门诊保障方面的能力，以减轻个人在门诊医疗保障方面的负担。

此次改革的核心内容包括三个方面：

1. 增强门诊报销待遇：通过降低起付线、提高报销比例等方式，减轻参保人尤其是患病多、费用高的群体负担。
2. 优化个人账户：在职职工个人缴费继续划入个人账户，单位缴费则全部计入统筹基金；退休人员按定额划拨，减少地区间差异，并允许家庭成员共享个人账户余额。
3. 完善配套政策：支持定点零售药店购药直接结算，探索“互联网+”医疗服务纳入保障范围，推进电子处方流转，解决购药难题。

国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工为39.50%，后者是前者的3.99倍。

“很明显，老年人生病多、花费多。”华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群表示，调取某个城市约500万人参保职工个人账户数据发现，在60岁以上、70岁以上和80岁以上的参保职工中，50%以上参保人的个人账户余额分别低于730元、325元和162元。也就是说，年龄越大，个人账户的结余金额越低，看一两次病就用完了。依靠个人账户完全无法解决老年人尤其是高龄老年人的门诊就医和购药需求。

从全国看，实施普通门诊统筹后，互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病医疗费纳入统筹基金支付范围，将有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是患病多和罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，仅仅减计数百元，就能报销千余元甚至数千元。2022年，全国职工医保普通门诊统筹待遇惠及11.8亿就诊人次，参保人政策范围内报销比例在50%左右。

“一些人认为个人账户里的钱就是个人自己的，这是概念上的误解。”王超群介绍，个人账户里的钱在法律性质上是医保基金，由政府管理。只不过，医保基金按照每个参保职工的工资或者退休金水平，给每个人分别设置了一个可以使用的资金额度。这个资金额度划到个人账户户头上，就成了个人账户里的钱。既然属于医保基金，这些个人账户里的钱必须遵照社会保险法的规定，只能用于支付医药费用。

“个人账户里钱少了，我就吃亏了！”事实果真如此吗？

从全国看，实施普通门诊统筹后，互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病医疗费纳入统筹基金支付范围，将有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是患病多和罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，仅仅减计数百元，就能报销千余元甚至数千元。2022年，全国职工医保普通门诊统筹待遇惠及11.8亿就诊人次，参保人政策范围内报销比例在50%左右。

金维刚认为，医保改革关系到人民群众的切身利益，各地经济发展水平、职工收入水平、医保基金统筹层次和收支状况以及参保人员对医保的理解认识等方面都存在着显著差异。因此，在目前职工医保以市级统筹为主的条件下，这项改革还需要由各统筹地区政府根据国家要求，结合本地实际情况制定出台具体政策和实施细则。

为确保各地改革顺利推进，国家医保局早前已出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等等。针对群众提出的药店购药难享受医保待遇的问题，国家医保局明确回应，改革后，参保患者在定点零售药店购药既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。为更好方便参保群众待遇享受，还将实施支付方面的创新。一是支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇。二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性。三是探索推进电子处方流转，更好解决购药结算的需要。此外，还将协