医院-社区一体化：冠心病管理新模式的探索与实践

医院-社区一体化：冠心病管理新模式的探索与实践

引用

中华医学会

等

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来源

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医院-社区一体化冠心病管理模式通过在医院内对患者进行良好的干预并延续到社区管理当中，即便患者的家属不在身旁，社区医护人员仍然对患者的关注度较高，在管理干预上趋向于个体化。这种模式不仅能够降低患者的发病率，避免各项指标反复提升，还对冠心病患者有积极意义，建议在今后的管理工作中推广应用。

随着我国人口老龄化加剧，心血管疾病尤其是冠心病的发病率持续攀升，已成为威胁国民健康的重大公共卫生问题。传统的医疗模式往往局限于医院内部，患者出院后缺乏持续有效的管理，导致病情反复，治疗效果不理想。在此背景下，医院-社区一体化管理模式应运而生，旨在通过医院和社区的紧密合作，为患者提供连续、全面的健康管理服务。

这种模式的核心优势在于打破了医院和社区之间的壁垒，实现了医疗资源的优化配置。医院负责提供专业的医疗技术支持和病情评估，社区则承担起患者日常管理和健康教育的职责。通过这种分工协作，不仅提高了医疗效率，也大大提升了患者的治疗依从性和生活质量。

医院-社区一体化冠心病管理模式主要包括四大干预手段：健康教育、行为干预、心理干预和药物干预。

1. 健康教育：通过定期举办健康讲座、发放科普资料等方式，提高患者对冠心病的认识，增强其自我管理能力。教育内容涵盖疾病知识、用药指导、生活方式调整等多方面。

2. 行为干预：针对患者的生活习惯进行个性化指导，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。社区医护人员会定期跟踪患者的执行情况，及时给予反馈和鼓励。

3. 心理干预：关注患者的心理状态，提供必要的心理疏导和支持。通过建立患者互助小组、开展心理讲座等形式，帮助患者树立战胜疾病的信心。

4. 药物干预：在医生的指导下，确保患者按时按量服药，定期监测药物疗效和不良反应。社区医护人员会协助患者建立用药记录，提高服药依从性。

为验证医院-社区一体化管理模式的实际效果，研究人员在苏州市盛泽镇开展了一项为期1.5年的干预研究，共纳入361例冠心病患者。研究结果令人鼓舞：

• 危险因素知晓度显著提升：患者对冠心病相关危险因素的了解程度明显提高，有助于其更好地控制病情。

• 健康行为形成率大幅提高：患者在合理膳食、适量运动等方面的执行情况明显改善，健康生活方式逐渐养成。

• 规律服药率显著提升：通过药物干预，患者的服药依从性显著增强，有助于控制病情进展。

• 生理指标明显改善：患者的血压、体质指数（BMI）显著降低，血脂和血糖水平也得到明显改善。

这些数据充分说明，医院-社区一体化管理模式能够有效控制冠心病病情，降低心血管事件发生风险。

多位心血管领域专家对医院-社区一体化管理模式给予了高度评价。他们认为，这种模式不仅优化了医疗资源配置，提高了医疗服务效率，更重要的是显著改善了患者的预后和生活质量。

然而，专家们也指出，要实现这种管理模式的广泛应用，还需要解决一些实际问题。例如，如何确保医院和社区之间的信息共享和协作顺畅？如何提高社区医护人员的专业能力？如何建立可持续的运行机制？这些问题都需要在实践中不断探索和完善。

总体而言，医院-社区一体化冠心病管理模式展现出了广阔的应用前景。随着医疗体制改革的深入推进，这种融合医院专业优势和社区便捷服务的管理模式，必将在未来的心血管疾病防治中发挥越来越重要的作用。